TANGO-LIVER Observatie van nucleaire groei met drie armen bij leverchirurgie (TANGO-LIVER)

Leverresectie is de voorkeursbehandeling bij patiënten met kwaadaardige leverlaesies. Helaas is een operatie niet altijd een optie, omdat bij dezelfde patiënten de toekomstige restlever (FRL) te klein is om alle functies te vervullen. Daarom zijn enkele aanvullende methoden voorgesteld om de omvang van de FRL te vergroten. Een van de meest gebruikte zijn: poortaderembolisatie (PVE) - embolisatie van een van de poorttakken; Leveraderdeprivatie (LVD) - embolisatie van zowel de poortader als de leverader en gedeeltelijke ALPPS (Associating Liver Partition and Portal vein Ligation for Staged hepatectomy) - ligatie van de poortadertak met gedeeltelijke levertranssectie.

Voorlopig is echter bewezen dat geen van deze methoden superieure resultaten oplevert in vergelijking met andere, en ze worden allemaal op grote schaal gebruikt in verschillende centra. De meeste eerder gepubliceerde artikelen hadden een retrospectief karakter en tot nu toe is er geen gerandomiseerd onderzoek uitgevoerd om ze alle drie te vergelijken. Bovendien concentreerden de meeste eerder gepubliceerde artikelen zich op de volumetrische toename, uitsluitend gebaseerd op de computertomografie-analyse. Het belangrijkste is echter de functionele toename, niet de toename in omvang. De functionele toename kan worden beoordeeld met de 99mTc-mebrofenine-scintigrafie, waarmee de leverfunctie in een gekozen deel van de lever kan worden beoordeeld.

Sommige van de eerder gepubliceerde artikelen geven aan dat er mogelijk een significante discrepantie bestaat in de toename van de omvang in vergelijking met de toename van de functie, wat van cruciaal belang is in de klinische praktijk.

Het doel van deze studie is om de werkzaamheid en veiligheid te vergelijken van drie methoden om de toekomstige leverresten te vergroten: PVE, LVD en ALPPS bij patiënten bij wie leverresectie wordt overwogen.

METHODEN:

Dit is een prospectief, interventioneel gerandomiseerd onderzoek. Patiënten worden willekeurig toegewezen aan drie groepen in een verhouding van 12:71:71: respectievelijk PVE-, LVD- en ALPPS-groepen.

Randomisatie zal direct na de werving plaatsvinden. De studiegroep zal bestaan ​​uit patiënten die worden beschouwd als kandidaten voor een grote leverresectie, nadat hypertrofie van de toekomstige resterende lever is geïnduceerd.

Inclusiecriteria:

1. leeftijd >= 18 jaar
2. patiënten kwamen in aanmerking voor leverresectie
3. toekomstige overblijfsellever <30% van het standaard levervolume
4. schriftelijke geïnformeerde toestemming

Uitsluitingscriteria:

1. levercirrose
2. zwangerschap
3. slechte algemene gezondheidstoestand of comorbiditeiten, met uitzondering van algemene anesthesie of leverresectie
4. contra-indicaties voor jodiumcontrastmiddelen

Hypothese en studiegroep:

De primaire onderzoekshypothese is een grotere werkzaamheid van ALPPS bij het voorbereiden van patiënten op een grote leverresectie door het induceren van hypertrofie van de toekomstige resterende lever, vergeleken met zowel PVE als LVD. Op basis van eerder gepubliceerde onderzoeken is uitgegaan van succespercentages (als percentage van de patiënten die de tweede fase van de behandeling voltooien, de leverresectie): 57% voor PVE, 73% voor LVD en 91% voor ALPPS.

Uitgaande van de drempels voor type I- en type II-fouten van respectievelijk 5% en 20%, zou de berekende omvang van de onderzoeksgroep 154 ​​patiënten moeten zijn, meer specifiek 12 in de PVE-groep, 71 in de LVD-groep en 71 in de ALPPS-groep.

Er zal speciaal toezicht worden uitgeoefend op patiënten in de PVE-groep en in geval van lage werkzaamheid (<50%) bij de eerste 6 patiënten zal randomisatie naar deze groep worden achterwege gelaten.

Bovendien kunnen patiënten, in geval van mislukte inductie van hypertrofie door de embolisatietechnieken, in aanmerking komen voor de reddingsoperatie ALPPS-procedure.

Primair eindpunt:

Percentage patiënten met succesvolle resectie (patiënten die voldoende verhoging van de FRL bereikten om over te gaan tot leverresectie) zonder postoperatieve mortaliteit na 90 dagen.

Secundaire eindpunten:

1. de snelheid en mate van volumetoename in verschillende groepen
2. de snelheid en mate van functionele toename in verschillende groepen
3. CCI-index en complicatiepercentage >=3 graad volgens de Clavien-Dindo-classificatie na de eerste behandelingsfase
4. CCI-index en complicatiepercentage >=3 graad volgens de Clavien-Dindo-classificatie na de tweede behandelingsfase
5. totale duur van het ziekenhuisverblijf

De patiënt wordt willekeurig toegewezen aan de drie onderzoeksgroepen. Alle patiënten zullen voorafgaand aan de eerste fase van de behandeling een abdominale contrastversterkte computertomografie en 99mTc-mebrofenine-scintigrafie ondergaan. Tijdens de eerste fase van de behandeling ondergaan patiënten, afhankelijk van hun groep:

1. Embolisatie van poortadertak (PVE, poortaderembolisatie)
2. Embolisatie van zowel de poortadertak als de leverader (LVD, leverveneuze deprivatie)
3. Gedeeltelijke ALPPS (Associating Liver Partition and Portal vein Ligation for Staged hepatectomy) - ligatie van poortadertak met gedeeltelijke levertranssectie, bij voorkeur door laparoscopische techniek

Computertomografiescans en scintigrafie worden herhaald op dag 7, 14 en 21 na de eerste fase van de behandeling. De tweede fase van de behandeling, de leverresectie, zal worden uitgevoerd nadat een voldoende klaringssnelheid van mebrofenine is bereikt (>=2,69%/min/m2). Indien het gewenste opruimingspercentage niet wordt behaald, worden de metingen iedere 7 dagen voortgezet tot en met datum 42. In geval van onzekerheid en discrepantie tussen de volumetrische beoordeling op de computertomografiescan en de mebrofenine-scintigrafie, kan worden overgegaan tot fase twee (gedeeltelijke hepatectomie) na gezamenlijk overleg met minimaal 3 hepatobiliaire chirurgen, 1 radioloog en 1 specialist in de nucleaire geneeskunde. .

Routinematige bloedonderzoeken zoals morfologie, serumbilirubine- en creatinineconcentratie, transaminase-activiteit, gamma-glutamyltranspeptidase of INR zullen worden uitgevoerd volgens de standaardprocedure op de afdeling Lever-, Transplantatie- en Algemene Chirurgie, namelijk op dag 0 en 1 en elke 2-3 dagen. 3 dagen of vaker in de daaropvolgende dagen, afhankelijk van de klinische status van de patiënt. Er zal een extra bloedmonster worden verzameld van patiënten (na ontvangst van aanvullende geïnformeerde toestemming van de patiënt) en zal worden opgeslagen in de biobank (volgens "Kwaliteitsnormen voor Poolse biobanken" v.2.00). De monsters zullen worden opgeslagen in de LBBK-biobank van de Medische Universiteit van Warschau.

Alle patiënten zullen worden gecontroleerd op chirurgische complicaties en complicaties na 90 dagen. De volumetoename na de eerste fase van de behandeling, de functionele toename na de eerste fase van de behandeling, het percentage patiënten dat met succes doorgaat naar de tweede fase van de behandeling en het aantal complicaties zullen worden berekend.

Voor elke patiënt wordt het percentage patiënten met complicaties >= 3 graden in de Clavien-Dindo-classificatie en CCI-index berekend.

Bovendien zullen de bloedtestresultaten worden beoordeeld om te zoeken naar associaties met de uitkomsten van patiënten. Eventuele mogelijke verschillen in termen van patiëntkenmerken bij aanvang tussen groepen zullen worden aangepakt.

Statistische analyse zal worden uitgevoerd met behulp van de U Mann-Whitney-test, de exacte Fisher-test, logistische regressie, algemene lineaire modellen, de Kaplan-Meier-methode en de log-rank-test. Alle drie de groepen zullen worden beoordeeld op het voorkomen van primaire en secundaire eindpunten.

De studie is ontworpen voor een looptijd van 6 jaar, van 1 juni 2023 tot 31 mei 2029. De eerste vier maanden zijn gepland voor de start van het onderzoek, de daaropvolgende maanden voor rekrutering, interventie en observatie en de laatste twee maanden voor het analyseren van de resultaten.

Na ontslag uit het ziekenhuis worden voor elke patiënt 2 controlebezoeken gepland, 30 en 90 dagen na de leverresectie. Verdere behandeling zal worden voortgezet in lokale oncologische centra.