TANGO-LIVER Kolmen käden tuman kasvun havainnointi maksakirurgiassa (TANGO-LIVER)

Maksan resektio on ensisijainen hoito potilaille, joilla on pahanlaatuisia maksavaurioita. Valitettavasti leikkaus ei ole aina vaihtoehto, sillä samoilla potilailla tuleva jäännösmaksa (FRL) on liian pieni hoitamaan kaikkia toimintoja. Siksi FRL:n koon kasvattamiseksi on ehdotettu joitain lisämenetelmiä. Yleisimmin käytettyjä ovat: Portaalilaskimon embolisaatio (PVE) - yhden portaalihaaran embolisaatio; Maksan suonen deprivaatio (LVD) - sekä porttihaaran että maksalaskimon embolisaatio ja osittainen ALPPS (Associating Liver Partition and Portal vein Ligation for Staged hepatectomy) - porttilaskimohaaran ligaation maksan osittaisella leikkausleikkauksella.

Toistaiseksi minkään näistä menetelmistä ei kuitenkaan ole todistettu tuottavan muita parempia tuloksia, ja niitä kaikkia käytetään laajasti eri keskuksissa. Suurin osa aiemmin julkaistuista kirjoituksista oli luonteeltaan retrospektiivisia, eikä niitä kaikkia kolmea vertailua varten ole toistaiseksi tehty satunnaistettua koetta. Lisäksi useimmat aiemmin julkaistut artikkelit keskittyivät tilavuuden kasvuun perustuen yksinomaan tietokonetomografiaanalyysiin. Tärkeintä on kuitenkin toiminnallinen kasvu, ei koon kasvu. Toiminnallista kasvua voidaan arvioida 99mTc-mebrofeniini-skintigrafialla, joka mahdollistaa maksan toiminnan arvioinnin valitussa maksan osassa.

Jotkut aiemmin julkaistut artikkelit viittaavat siihen, että koon kasvussa saattaa olla merkittävä ero verrattuna toiminnan lisääntymiseen, mikä on kriittisen tärkeää kliinisessä käytännössä.

Tämän tutkimuksen tavoitteena on verrata kolmen menetelmän tehokkuutta ja turvallisuutta tulevaisuuden maksajäännösmaksan kasvattamiseksi - PVE, LVD ja ALPPS potilailla, joilla maksan resektiota harkitaan.

MENETELMÄT:

Tämä on prospektiivinen, interventiotutkimus, satunnaistettu. Potilaat jaetaan satunnaisesti kolmeen ryhmään suhteessa 12:71:71: PVE-, LVD- ja ALPPS-ryhmät, vastaavasti.

Satunnaistaminen suoritetaan välittömästi rekrytoinnin jälkeen. Tutkimusryhmä koostuu potilaista, joita pidetään ehdokkaina suureen maksaresektioon tulevan maksan jäännösmaksan hypertrofian indusoimisen jälkeen.

Sisällyttämiskriteerit:

1. ikä >= 18 vuotta
2. potilaita, jotka ovat päteviä maksaresektioon
3. tuleva maksan jäännös <30 % maksan normaalitilavuudesta
4. kirjallinen tietoinen suostumus

Poissulkemiskriteerit:

1. maksakirroosi
2. raskaus
3. huono yleinen terveydentila tai liitännäissairaudet, lukuun ottamatta yleispuudutusta tai maksaresektiota
4. jodivarjoaineiden vasta-aiheet

Hypoteesi ja tutkimusryhmä:

Ensisijainen tutkimuksen hypoteesi on ALPPS:n suurempi teho valmisteltaessa potilaita laajaan maksaresektioon indusoimalla tulevan jäännösmaksan hypertrofiaa verrattuna sekä PVE:hen että LVD:hen. Aiemmin julkaistujen tutkimusten perusteella on oletettu onnistumisprosentteja (prosentteina potilaista, jotka ovat saaneet päätökseen toisen hoidon vaiheen, maksaresektion): 57 % PVE:lle, 73 % LVD:lle ja 91 % ALPPS:lle.

Olettaen, että tyypin I ja tyypin II virheen kynnysarvot ovat 5 % ja 20 %, tutkimusryhmän lasketun koon tulisi olla 154 potilasta, tarkemmin sanottuna 12 potilasta PVE-ryhmässä, 71 LVD-ryhmässä ja 71 ALPPS-ryhmässä.

PVE-ryhmän potilaisiin sovelletaan erityistä seurantaa, ja jos teho on alhainen (<50 %) ensimmäisillä 6 potilaalla, satunnaistaminen tähän ryhmään evätään.

Lisäksi jos hypertrofian induktio epäonnistuu embolisaatiotekniikoilla, potilaat voivat olla päteviä pelastamaan ALPPS-toimenpiteen.

Ensisijainen päätepiste:

Niiden potilaiden prosenttiosuus, joilla on onnistunut resektio (potilaat, joiden FRL-arvo nousi riittävästi maksaresektioon siirtymiseksi), joilla ei ollut leikkauksen jälkeistä 90 päivän kuolleisuutta.

Toissijaiset päätepisteet:

1. määrä ja määrä lisääntyvät eri ryhmissä
2. toiminnallisen kasvun nopeus ja aste eri ryhmissä
3. CCI-indeksi ja komplikaatioiden määrä >=3 astetta Clavien-Dindo-luokituksen mukaan hoidon ensimmäisen vaiheen jälkeen
4. CCI-indeksi ja komplikaatioiden määrä >=3 astetta Clavien-Dindo-luokituksen mukaan hoidon toisen vaiheen jälkeen
5. sairaalahoidon kokonaiskesto

Potilaat jaetaan satunnaisesti kolmeen tutkimusryhmään. Kaikille potilaille tehdään vatsan varjoaineella tehostettu tietokonetomografia ja 99mTc-mebrofeniinituike ennen hoidon ensimmäistä vaihetta. Hoidon ensimmäisessä vaiheessa potilaille tehdään ryhmänsä mukaan:

1. Porttilaskimon haaran embolisaatio (PVE, porttilaskimon embolisaatio)
2. Sekä porttilaskimohaaran että maksalaskimon embolisaatio (LVD, maksan laskimodeprivaatio)
3. Osittainen ALPPS (Associating Liver Partition and Portal vein Ligation for Staged hepaectomy) – porttilaskimon haaran ligatointi osittaisella maksan transektiolla, mieluiten laparoskooppisella tekniikalla

Tietokonetomografiakuvaukset ja skintigrafia toistetaan 7., 14. ja 21. päivänä hoidon ensimmäisen vaiheen jälkeen. Hoidon toinen vaihe, maksaresektio, suoritetaan riittävän mebrofeniinin puhdistuman (>=2,69 %/min/m2) saavuttamisen jälkeen. Jos haluttua puhdistumanopeutta ei saavuteta, mittauksia jatketaan 7 päivän välein 42 asti. Jos tietokonetomografian ja mebrofeniini-tuikekuvauksen volyymiarvioinnin välillä on epävarmuutta tai ristiriitaa, voidaan siirtyä vaiheeseen kaksi (osittainen hepatektomia) vähintään 3 maksa-sappikirurgin, 1 radiologin ja 1 isotooppilääketieteen erikoislääkärin yhteiskonsultoinnin jälkeen. .

Säännölliset verikokeet, kuten morfologia, seerumin bilirubiini- ja kreatiniinipitoisuus, transaminaasiaktiivisuus, gamma-glutamyylitranspeptidaasi tai INR, suoritetaan maksa-, siirto- ja yleiskirurgian osastolla normaalin menettelyn mukaisesti, nimittäin päivinä 0 ja 1 sekä joka 2. 3 päivää tai useammin seuraavina päivinä riippuen potilaan kliinisestä tilasta. Potilailta kerätään ylimääräinen verinäyte (potilaalta saatuaan tietoon perustuvan lisäsuostumuksen) ja se tallennetaan biopankkiin ("Puolan biopankkien laatustandardien" v.2.00 mukaisesti). Näytteet säilytetään Varsovan lääketieteellisen yliopiston LBBK-biopankissa.

Kaikkia potilaita seurataan kirurgisten ja 90 päivän komplikaatioiden varalta. Lasketaan tilavuuden kasvu ensimmäisen hoidon vaiheen jälkeen, toiminnallinen lisäys hoidon ensimmäisen vaiheen jälkeen, hoidon toiseen vaiheeseen onnistuneesti siirtyneiden potilaiden prosenttiosuus ja komplikaatioiden määrä.

Potilaiden prosenttiosuus, joilla on >= 3 astetta komplikaatioita Clavien-Dindo-luokituksen ja CCI-indeksin mukaan, lasketaan kullekin potilaalle.

Lisäksi verikoetuloksia arvioidaan assosiaatioiden etsimiseksi potilaiden tuloksiin. Kaikki mahdolliset erot potilaiden lähtötilanteessa ryhmien välillä otetaan huomioon.

Tilastollinen analyysi suoritetaan käyttäen U Mann-Whitney -testiä, tarkkaa Fisherin testiä, logistista regressiota, yleisiä lineaarisia malleja, Kaplan-Meier-menetelmää ja log-rank-testiä. Kaikki kolme ryhmää arvioidaan ensisijaisten ja toissijaisten päätepisteiden esiintymisen perusteella.

Tutkimus on suunniteltu kestäväksi 6 vuotta, 1.6.2023-31.5.2029. Ensimmäiset neljä kuukautta suunnitellaan tutkimuksen aloittamiseen, seuraavat kuukaudet rekrytointiin, interventioon ja tarkkailuun ja kaksi viimeistä kuukautta tulosten analysointiin.

Sairaalasta kotiutumisen jälkeen kullekin potilaalle suunnitellaan 2 kontrollikäyntiä, 30 ja 90 päivää maksaresektion jälkeen. Jatkohoitoa jatketaan paikallisissa onkologisissa keskuksissa.