TANGO-MÁJ Háromkarú nukleáris növekedés megfigyelése a májsebészetben (TANGO-LIVER)

A májreszekció a választott kezelés rosszindulatú májelváltozásokban szenvedő betegeknél. Sajnos a műtét nem mindig lehetséges, mivel ugyanazon betegeknél a leendő májmaradvány (FRL) túl kicsi ahhoz, hogy az összes funkciót ellátja. Ezért néhány további módszert javasoltak az FRL méretének növelésére. A legszélesebb körben használtak a következők: Portal Vein Embolization (PVE) - a portál egyik ágának embolizálása; Liver Vein Deprivation (LVD) - mind a portális ág, mind a májvéna embolizálása és részleges ALPPS (Associating Liver Partition and Portal vein Ligation for Staged hepatectomia) - a portális véna ágának lekötése részleges májtransekcióval.

Egyelőre azonban egyik módszer sem bizonyult jobb eredményt a többihez képest, és mindegyiket széles körben alkalmazzák különböző központokban. A legtöbb korábban publikált tanulmány retrospektív jellegű volt, és egyelőre nem végeztek randomizált vizsgálatot mindhárom összehasonlítására. Ráadásul a korábban publikált cikkek többsége a volumetrikus növekedésre összpontosított, kizárólag a komputertomográfiás elemzés alapján. A legfontosabb azonban a funkcionális növekedés, nem a méret növekedése. A funkcionális növekedés a 99mTc-mebrofenin szcintigráfiával mérhető, amely lehetővé teszi a májműködés felmérését a máj kiválasztott részén.

A korábban publikált közlemények egy része arra utal, hogy a méretnövekedésben jelentős eltérés lehet a klinikai gyakorlatban kritikus jelentőségű funkciónövekedéshez képest.

Ennek a tanulmánynak az a célja, hogy összehasonlítsa a jövőbeni maradványmáj növelésére szolgáló három módszer – a PVE, az LVD és az ALPPS – hatékonyságát és biztonságosságát olyan betegeknél, akiknél májreszekciót fontolgatnak.

MÓD:

Ez egy prospektív, intervenciós randomizált vizsgálat. A betegeket véletlenszerűen három csoportba osztják be 12:71:71 arányban: PVE, LVD és ALPPS csoportokba.

A véletlenszerűsítést közvetlenül a toborzás után hajtják végre. A vizsgálati csoport azokból a betegekből áll, akiket jelentős májreszekció jelöltnek tartanak, miután a későbbi maradványmáj hipertrófiáját idézték elő.

Bevételi kritériumok:

1. életkor >= 18 év
2. májreszekcióra jogosult betegek
3. jövőbeli maradék máj <30%-a a standard májtérfogatnak
4. írásos tájékoztatáson alapuló beleegyezés

Kizárási kritériumok:

1. májzsugorodás
2. terhesség
3. rossz általános egészségi állapot vagy társbetegségek, kivéve az általános érzéstelenítést vagy a májreszekciót
4. ellenjavallatok a jódos kontrasztanyagokhoz

Hipotézis és vizsgálati csoport:

Az elsődleges vizsgálati hipotézis az ALPPS nagyobb hatékonysága a betegek nagymértékű májreszekcióra való felkészítésében a jövőbeni maradványmáj hipertrófiájának indukálásával, összehasonlítva mind a PVE-vel, mind az LVD-vel. A korábban publikált tanulmányok alapján a sikerességi rátákat (a kezelés második szakaszát, a májreszekciót végző betegek százalékában kifejezve) feltételezték: 57% PVE, 73% LVD és 91% ALPPS esetében.

Az I. és II. típusú hiba 5%-os, illetve 20%-os küszöbértékét feltételezve a vizsgált csoport számított mérete 154 beteg, pontosabban 12 a PVE csoportban, 71 az LVD csoportban és 71 az ALPPS csoportban.

Speciális felügyeletet fognak alkalmazni a PVE-csoportba tartozó betegeknél, és alacsony hatékonyság esetén (<50%) az első 6 betegnél a randomizálást ebbe a csoportba visszatartják.

Ezen túlmenően, a hipertrófia embolizációs technikákkal történő sikertelen kiváltása esetén a betegek alkalmasak lehetnek az ALPPS-eljárás megmentésére.

Elsődleges végpont:

Azon betegek százalékos aránya, akiknél sikeres volt a reszekció (azok a betegek, akiknél az FRL kellően megemelkedett a májreszekcióhoz), akiknél nem volt műtét utáni 90 napos mortalitás.

Másodlagos végpontok:

1. a térfogatnövekedés üteme és mértéke a különböző csoportokban
2. a funkcionális növekedés mértéke és mértéke a különböző csoportokban
3. CCI index és szövődmények aránya >=3 fok a Clavien-Dindo osztályozás szerint a kezelés első szakasza után
4. CCI index és szövődmények aránya >=3 fok a Clavien-Dindo osztályozás szerint a kezelés második szakasza után
5. a kórházi tartózkodás teljes időtartama

A beteg véletlenszerűen kerül besorolásra a három vizsgálati csoportba. A kezelés első szakasza előtt minden betegnél hasi kontrasztanyagos komputertomográfiát és 99mTc-mebrofenin szcintigráfiát végeznek. A kezelés első szakaszában a betegek csoportjuktól függően:

1. Portális véna ág embolizációja (PVE, portális véna embolizáció)
2. Mind a portális véna ágának, mind a májvénának embolizációja (LVD, májvénás depriváció)
3. Részleges ALPPS (Associating Liver Partition and Portal vein Ligation for Staged hepatectomia) – a portális véna ágának lekötése részleges májtransekcióval, előnyösen laparoszkópos technikával

A számítógépes tomográfia és a szcintigráfia a kezelés első szakaszát követő 7., 14. és 21. napon megismétlődik. A kezelés második szakaszát, a májreszekciót a megfelelő mebrofenin-clearance (>=2,69%/perc/m2) elérése után végezzük. Ha nem sikerül elérni a kívánt kiürülési arányt, a méréseket 7 naponta folytatják a mai napig 42. A komputertomográfiás vizsgálat és a mebrofenin szcintigráfia volumetriás értékelése közötti bizonytalanság és eltérés esetén legalább 3 hepatobiliáris sebész, 1 radiológus és 1 nukleáris medicina szakorvos közös konzultációját követően a második szakasz (részleges hepatectomia) folytatható. .

Az olyan rutin vérvizsgálatokat, mint a morfológia, a szérum bilirubin- és kreatinin-koncentrációja, a transzamináz-aktivitás, a gamma-glutamil-transzpeptidáz vagy az INR, a Máj-, Transzplantációs és Általános Sebészeti Osztály szokásos eljárása szerint kell elvégezni, nevezetesen a 0. és 1. napon, valamint minden 2. 3 nap vagy gyakrabban a következő napokban, a beteg klinikai állapotától függően. További vérmintát vesznek a betegektől (a páciens további tájékozott beleegyezése után), és a biobankban tárolják (a "Lengyel Biobankok minőségi szabványai" v.2.00 szerint). A mintákat a Varsói Orvostudományi Egyetem LBBK biobankjában tárolják.

Minden beteget ellenőrizni fognak a műtéti és 90 napos szövődmények szempontjából. Kiszámításra kerül a kezelés első szakasza utáni térfogatnövekedés, a kezelés első szakasza utáni funkcionális növekedés, a második kezelési szakaszba sikeresen átjutott betegek százalékos aránya és a szövődmények aránya.

A Clavien-Dindo osztályozásban és a CCI-indexben szereplő szövődmények >= 3 fokos betegek százalékos arányát minden egyes betegre kiszámítjuk.

Ezenkívül a vérvizsgálati eredményeket értékelni fogják, hogy összefüggéseket keressenek a betegek eredményeivel. A betegek kiindulási jellemzőiben a csoportok közötti esetleges eltérésekkel foglalkozni kell.

A statisztikai elemzés az U Mann-Whitney teszt, az egzakt Fisher-próba, a logisztikus regresszió, az általános lineáris modellek, a Kaplan-Meier módszer és a log-rank teszt segítségével történik. Mindhárom csoportot az elsődleges és másodlagos végpontok előfordulása szempontjából értékelik.

A tanulmányt 6 évre tervezték, 2023. június 1-től 2029. május 31-ig. Az első négy hónapot a vizsgálat megkezdésére, a következő hónapokat a toborzásra, a beavatkozásra és a megfigyelésre, az utolsó két hónapot pedig az eredmények elemzésére tervezzük.

A kórházból való hazabocsátás után minden betegnél 2 kontrollvizit kerül sor, 30 és 90 nappal a májreszekció után. A további kezelést a helyi onkológiai központokban folytatják.