TANGO-LIVER Observación del crecimiento nuclear de tres brazos en cirugía hepática (TANGO-LIVER)

La resección hepática es el tratamiento de elección en pacientes con lesiones hepáticas malignas. Desafortunadamente, la cirugía no siempre es una opción, ya que en algunos pacientes el futuro hígado remanente (FRL) es demasiado pequeño para cumplir todas las funciones. Por lo tanto, se han propuesto algunos métodos adicionales para aumentar el tamaño del FRL. Entre los más utilizados se encuentran: Embolización de la vena porta (PVE): embolización de una de las ramas porta; Privación de la vena hepática (LVD): embolización tanto de la rama porta como de la vena hepática y ALPPS parcial (Associating Liver Partition and Portal vein Ligation for Staged hepatectomía): ligadura de la rama de la vena porta con sección parcial del hígado.

Sin embargo, por el momento ninguno de estos métodos ha demostrado proporcionar resultados superiores a otros, y todos ellos son ampliamente utilizados en diferentes centros. La mayoría de los artículos publicados anteriormente eran de naturaleza retrospectiva y hasta el momento no se había realizado ningún ensayo aleatorio para comparar los tres. Es más, la mayoría de los artículos publicados anteriormente se centraron en el aumento volumétrico, basándose únicamente en el análisis de la tomografía computarizada. Sin embargo, lo más importante es el aumento funcional, no el aumento de tamaño. El aumento funcional se puede evaluar mediante la gammagrafía con 99mTc-mebrofenina, que permite evaluar la función hepática en una parte seleccionada del hígado.

Algunos de los artículos publicados anteriormente indican que podría haber una discrepancia significativa en el aumento de tamaño en comparación con el aumento de función, lo cual es de vital importancia en la práctica clínica.

El objetivo de este estudio es comparar la eficacia y seguridad de tres métodos para aumentar el futuro hígado remanente: PVE, LVD y ALPPS en pacientes en los que se considera la resección hepática.

MÉTODOS:

Este es un estudio prospectivo, intervencionista y aleatorizado. Los pacientes serán asignados aleatoriamente a tres grupos en una proporción de 12:71:71: grupos PVE, LVD y ALPPS, respectivamente.

La aleatorización se realizará directamente después del reclutamiento. El grupo de estudio estará formado por pacientes considerados candidatos a resección hepática mayor, tras inducir hipertrofia del futuro hígado remanente.

Criterios de inclusión:

1. edad >= 18 años
2. pacientes calificados para resección hepática
3. futuro hígado remanente <30% del volumen hepático estándar
4. Consentimiento informado por escrito

Criterio de exclusión:

1. cirrosis hepática
2. el embarazo
3. mal estado de salud general o comorbilidades excluyendo anestesia general o resección hepática
4. contraindicaciones para los agentes de contraste yodados

Hipótesis y grupo de estudio:

La hipótesis principal del estudio es una mayor eficacia de ALPPS en preparar a los pacientes para una gran resección hepática mediante la inducción de hipertrofia del futuro hígado remanente, en comparación con PVE y LVD. Según estudios publicados anteriormente, se han asumido las siguientes tasas de éxito (como porcentaje de pacientes que completaron la segunda etapa del tratamiento, la resección hepática): 57 % para PVE, 73 % para LVD y 91 % para ALPPS.

Suponiendo umbrales para el error tipo I y tipo II del 5% y el 20% respectivamente, el tamaño calculado del grupo de estudio debería ser de 154 pacientes, más específicamente 12 en el grupo PVE, 71 en el grupo LVD y 71 en el grupo ALPPS.

Se aplicará una vigilancia especial a los pacientes del grupo PVE y en caso de baja eficacia (<50%) en los primeros 6 pacientes, se suspenderá la aleatorización a este grupo.

Además, en caso de que la inducción de hipertrofia mediante las técnicas de embolización no tenga éxito, los pacientes pueden estar calificados para rescatar el procedimiento ALPPS.

Variable principal:

Porcentaje de pacientes con resección exitosa (pacientes que obtuvieron un aumento suficiente del FRL para proceder a la resección hepática) sin mortalidad posquirúrgica a los 90 días.

Criterios de valoración secundarios:

1. la tasa y el grado de aumento de volumen en diferentes grupos
2. la tasa y el grado de aumento funcional en diferentes grupos
3. Índice CCI y tasa de complicaciones >=3 grados según la clasificación de Clavien-Dindo después de la primera etapa del tratamiento
4. Índice CCI y tasa de complicaciones >=3 grados según la clasificación de Clavien-Dindo después de la segunda etapa del tratamiento
5. duración total de la estancia hospitalaria

El paciente será asignado aleatoriamente a los tres grupos de estudio. Todos los pacientes se someterán a una tomografía computarizada con contraste abdominal y una gammagrafía con 99mTc-mebrofenina antes de la primera etapa del tratamiento. Durante la primera etapa del tratamiento, los pacientes se someterán, según su grupo:

1. Embolización de la rama de la vena porta (PVE, embolización de la vena porta)
2. Embolización tanto de la rama de la vena porta como de la vena hepática (DVI, privación venosa hepática)
3. ALPPS parcial (Asociación de partición del hígado y ligadura de la vena porta para hepatectomía por etapas): ligadura de la rama de la vena porta con sección parcial del hígado, preferentemente mediante técnica laparoscópica

Las tomografías computarizadas y la gammagrafía se repetirán los días 7, 14 y 21 después de la primera etapa del tratamiento. La segunda etapa del tratamiento, la resección hepática, se realizará después de lograr una tasa de eliminación de mebrofenina suficiente (>=2,69%/min/m2). En caso de no alcanzar la tasa de aclaramiento deseada, las mediciones se continuarán cada 7 días hasta la fecha 42. En caso de incertidumbre y discrepancia entre la valoración volumétrica en la tomografía computarizada y la gammagrafía con mebrofenina, se permitirá pasar a la etapa dos (hepatectomía parcial) después de la consulta conjunta de al menos 3 cirujanos hepatobiliares, 1 radiólogo y 1 especialista en medicina nuclear. .

Los análisis de sangre de rutina, como morfología, concentración sérica de bilirrubina y creatinina, actividad de transaminasas, gamma-glutamiltranspeptidasa o INR, se realizarán de acuerdo con el procedimiento estándar en el Departamento de Hígado, Trasplantes y Cirugía General, es decir, los días 0 y 1 y cada 2- 3 días o más frecuente en los próximos días, dependiendo del estado clínico del paciente. Se recolectará una muestra de sangre adicional de los pacientes (después de recibir un consentimiento informado adicional del paciente) y se almacenará en el biobanco (de acuerdo con los "Estándares de calidad para biobancos polacos" v.2.00). Las muestras se almacenarán en el biobanco LBBK de la Universidad Médica de Varsovia.

Todos los pacientes serán monitoreados para detectar complicaciones quirúrgicas y de 90 días. Se calculará el aumento de volumen después de la primera etapa del tratamiento, el aumento funcional después de la primera etapa del tratamiento, el porcentaje de pacientes que pasan con éxito a la segunda etapa del tratamiento y la tasa de complicaciones.

Se calculará el porcentaje de pacientes con complicaciones >= 3 grados en la clasificación de Clavien-Dindo y el índice CCI para cada paciente.

Además, se evaluarán los resultados de los análisis de sangre para buscar asociaciones con los resultados de los pacientes. Se abordarán cualquier posible diferencia en términos de las características iniciales de los pacientes entre los grupos.

El análisis estadístico se realizará mediante la prueba U de Mann-Whitney, la prueba exacta de Fisher, regresión logística, modelos lineales generales, método de Kaplan-Meier y prueba de rango logarítmico. Los tres grupos serán evaluados en términos de aparición de criterios de valoración primarios y secundarios.

El estudio está diseñado para durar 6 años, desde el 1 de junio de 2023 hasta el 31 de mayo de 2029. Los primeros cuatro meses están previstos para el inicio del estudio, los siguientes meses para el reclutamiento, intervención y observación y los dos últimos meses para el análisis de los resultados.

Tras el alta hospitalaria, se programarán 2 visitas de control para cada paciente, 30 y 90 días después de la resección hepática. El tratamiento adicional continuará en los centros oncológicos locales.