TANGO-LIVER Trearms nukleær vekstobservasjon i leverkirurgi (TANGO-LIVER)

Leverreseksjon er den foretrukne behandlingen hos pasienter med ondartede leverlesjoner. Dessverre er operasjonen ikke alltid et alternativ, siden hos samme pasienter er den fremtidige restleveren (FRL) for liten til å levere alle funksjonene. Det er derfor foreslått noen tilleggsmetoder for å øke størrelsen på FRL. Blant de mest brukte er: Portal Vein Embolization (PVE) - embolisering av en av portalgrenene; Levervenedeprivasjon (LVD) - embolisering av både portalgrenen samt levervenen og partiell ALPPS (Associating Liver Partition and Portal vene Ligation for Stageed hepatectomy) - ligering av portalvenegrenen med delvis levertranseksjon.

Imidlertid har foreløpig ingen av disse metodene vist seg å gi overlegne resultater sammenlignet med andre, og alle av dem er mye brukt i forskjellige sentre. De fleste av de tidligere publiserte papirene var retrospektive, og foreløpig ble det ikke utført noen randomisert studie for å sammenligne alle tre av dem. Dessuten fokuserte de fleste tidligere publiserte artikler på den volumetriske økningen, utelukkende basert på computertomografianalysen. Det viktigste er imidlertid den funksjonelle økningen, ikke økningen i størrelse. Den funksjonelle økningen kan vurderes ved 99mTc-mebrofeninscintigrafi, som gjør det mulig å vurdere leverfunksjonen i en valgt del av leveren.

Noen av de tidligere publiserte artikler indikerer at det kan være et betydelig avvik i økningen av størrelse sammenlignet med økningen i funksjon, som er kritisk viktig i klinisk praksis.

Målet med denne studien er å sammenligne effektiviteten og sikkerheten til tre metoder for å øke den fremtidige restlever - PVE, LVD og ALPPS hos pasienter der leverreseksjon vurderes.

METODER:

Dette er en prospektiv, intervensjonell randomisert studie. Pasienter vil bli tilfeldig fordelt i tre grupper i forholdet 12:71:71: henholdsvis PVE-, LVD- og ALPS-grupper.

Randomisering vil bli utført rett etter rekruttering. Studiegruppen vil bestå av pasienter som vurderes som kandidater for større leverreseksjon, etter å ha indusert hypertrofi av den fremtidige restleveren.

Inklusjonskriterier:

1. alder >= 18 år
2. pasienter kvalifisert for leverreseksjon
3. fremtidig restlever <30 % av standard levervolum
4. skriftlig informert samtykke

Ekskluderingskriterier:

1. levercirrhose
2. svangerskap
3. dårlig generell helsetilstand eller komorbiditeter unntatt generell anestesi eller leverreseksjon
4. kontraindikasjoner for jodkontrastmidler

Hypotese og studiegruppe:

Den primære studiehypotesen er større effektivitet av ALPPS for å forberede pasienter for stor leverreseksjon ved å indusere hypertrofi av den fremtidige restlever, sammenlignet med både PVE og LVD. Basert på tidligere publiserte studier etter suksessrater (som prosentandel av pasienter som fullfører det andre stadiet av behandlingen, leverreseksjonen) er det antatt: 57 % for PVE, 73 % for LVD og 91 % for ALPPS.

Forutsatt terskelverdiene for type I og type II feil på henholdsvis 5 % og 20 %, bør den beregnede størrelsen på studiegruppen være 154 pasienter, nærmere bestemt 12 i PVE-gruppen, 71 i LVD-gruppen og 71 i ALPPS-gruppen.

Spesiell overvåking vil bli brukt på pasienter i PVE-gruppen og ved lav effekt (<50%) hos de første 6 pasientene vil randomisering til denne gruppen holdes tilbake.

Dessuten, i tilfelle mislykket induksjon av hypertrofi ved emboliseringsteknikker, kan pasienter være kvalifisert til å redde ALPPS-prosedyren.

Primært endepunkt:

Prosentandel av pasienter med vellykket reseksjon (pasienter som oppnådde tilstrekkelig økning av FRL til å fortsette til leverreseksjon) uten postkirurgisk 90-dagers dødelighet.

Sekundære endepunkter:

1. hastigheten og graden av volumøkning i ulike grupper
2. hastigheten og graden av funksjonsøkning i ulike grupper
3. CCI-indeks og komplikasjonsrate >=3 grader i henhold til Clavien-Dindo-klassifiseringen etter første behandlingsstadium
4. CCI-indeks og komplikasjonsrate >=3 grader i henhold til Clavien-Dindo-klassifiseringen etter andre behandlingstrinn
5. den totale varigheten av sykehusoppholdet

Pasienten vil bli tilfeldig fordelt på de tre studiegruppene. Alle pasienter vil gjennomgå en abdominal kontrastforsterket datatomografi og 99mTc-mebrofeninscintigrafi før første behandlingsstadium. I løpet av den første fasen av behandlingen vil pasienter gjennomgå, i henhold til deres gruppe:

1. Embolisering av portalvenegren (PVE, portalveneembolisering)
2. Embolisering av både portvenegren og levervene (LVD, levervenøs deprivasjon)
3. Partiell ALPPS (Associating Liver Partition and Portal vene Ligation for Staged hepatectomy) - ligering av portvenegren med partiell levertranseksjon, fortrinnsvis ved laparoskopisk teknikk

Computertomografi og scintigrafi vil bli gjentatt på dag 7, 14 og 21 etter første behandlingsstadium. Den andre fasen av behandlingen, leverreseksjonen, vil bli utført etter oppnåelse av tilstrekkelig mebrofeninclearance rate (>=2,69 %/min/m2). Dersom ønsket klaringshastighet ikke oppnås, vil målingene fortsette hver 7. dag frem til 42. Ved usikkerhet og avvik mellom den volumetriske vurderingen i computertomografien og mebrofeninscintigrafien, vil det være tillatt å gå videre til fase to (partiell hepatektomi) etter felles konsultasjon av minst 3 hepatobiliærkirurger, 1 radiolog og 1 nukleærmedisinsk spesialist .

Rutinemessige blodprøver som morfologi, serumbilirubin og kreatininkonsentrasjon, transaminaseaktivitet, gamma-glutamyltranspeptidase eller INR vil bli utført i henhold til standardprosedyren ved avdeling for lever, transplantasjon og generell kirurgi, nemlig på dag 0 og 1 og hver 2. 3 dager eller oftere de neste dagene, avhengig av pasientens kliniske status. En ekstra blodprøve vil bli samlet inn fra pasienter (etter å ha mottatt og ytterligere informert samtykke fra pasienten) og vil bli lagret i biobanken (i henhold til "Quality Standards for Polish Biobanks" v.2.00). Prøvene vil bli lagret i LBBK biobank ved Medical University of Warszawa.

Alle pasienter vil bli overvåket for kirurgiske og 90-dagers komplikasjoner. Volumøkningen etter første behandlingsstadium, funksjonsøkningen etter første behandlingsstadium, prosentandelen av pasienter som går videre til andre stadie av behandlingen og komplikasjonsfrekvensen vil bli beregnet.

Prosentandelen av pasienter med komplikasjoner >= 3 grader i Clavien-Dindo-klassifisering og CCI-indeks for hver pasient vil bli beregnet.

Videre vil blodprøveresultatene bli vurdert for å søke etter assosiasjoner til pasientenes utfall. Eventuelle forskjeller når det gjelder baseline pasientkarakteristikker mellom grupper vil bli adressert.

Statistisk analyse vil bli utført ved hjelp av U Mann-Whitney test, eksakt Fishers test, logistisk regresjon, generelle lineære modeller, Kaplan-Meier metode og log-rank test. Alle tre gruppene vil bli vurdert med tanke på forekomst av primære og sekundære endepunkter.

Studien er designet for å vare i 6 år, fra 1. juni 2023 til 31. mai 2029. De første fire månedene er planlagt for oppstart av studien, de påfølgende månedene for rekruttering, intervensjon og observasjon og de to siste månedene for å analysere resultatene.

Etter utskrivning fra sykehuset vil det planlegges 2 kontrollbesøk for hver pasient, 30 og 90 dager etter leverreseksjonen. Videre behandling vil bli videreført i lokale onkologiske sentre.