TANGO-LIVER Наблюдение за ростом ядер в трех руках при хирургии печени (TANGO-LIVER)

Резекция печени является методом выбора у больных со злокачественными поражениями печени. К сожалению, хирургическое вмешательство не всегда возможно, поскольку у некоторых пациентов будущий остаток печени (FRL) слишком мал, чтобы выполнять все функции. Поэтому были предложены некоторые дополнительные методы увеличения размера FRL. Среди наиболее широко используемых из них: Эмболизация воротной вены (ЭВВ) – эмболизация одной из ветвей воротной вены; Депривация печеночной вены (LVD) – эмболизация как воротной ветви, так и печеночной вены, а также частичная ALPPS (ассоциированная перегородка печени и лигирование воротной вены для поэтапной гепатэктомии) – перевязка ветви воротной вены с частичным перерезом печени.

Однако на данный момент ни один из этих методов не дает превосходных результатов по сравнению с другими, и все они широко используются в различных центрах. Большинство ранее опубликованных статей носили ретроспективный характер, и на данный момент не проводилось рандомизированных исследований для сравнения всех трех из них. Более того, большинство ранее опубликованных статей были посвящены увеличению объема, основанному исключительно на анализе компьютерной томографии. Однако наиболее важным является функциональное увеличение, а не увеличение размера. Функциональное повышение можно оценить при сцинтиграфии с 99mTc-меброфенином, которая позволяет оценить функцию печени в выбранном отделе печени.

Некоторые из ранее опубликованных статей указывают на то, что может существовать существенное несоответствие между увеличением размера и увеличением функции, что критически важно в клинической практике.

Целью данного исследования является сравнение эффективности и безопасности трех методов увеличения будущего остатка печени - PVE, LVD и ALPPS у пациентов, у которых рассматривается резекция печени.

МЕТОДЫ:

Это проспективное интервенционное рандомизированное исследование. Пациенты будут случайным образом распределены на три группы в соотношении 12:71:71: группы PVE, LVD и ALPPS соответственно.

Рандомизация будет проводиться непосредственно после набора. Исследовательская группа будет состоять из пациентов, рассматриваемых как кандидаты на обширную резекцию печени после индукции гипертрофии будущего остатка печени.

Критерии включения:

1. возраст >= 18 лет
2. пациенты, квалифицированные для резекции печени
3. будущий остаток печени <30% от стандартного объема печени
4. письменное информированное согласие

Критерий исключения:

1. цирроз печени
2. беременность
3. плохое общее состояние здоровья или сопутствующие заболевания, за исключением общей анестезии или резекции печени.
4. Противопоказания к йодоконтрастным препаратам

Гипотеза и исследовательская группа:

Основная гипотеза исследования заключается в большей эффективности ALPPS при подготовке пациентов к большой резекции печени за счет индукции гипертрофии будущего остатка печени по сравнению как с PVE, так и с LVD. На основании ранее опубликованных исследований были приняты следующие показатели успеха (в процентах пациентов, завершивших второй этап лечения, резекцию печени): 57% для PVE, 73% для LVD и 91% для ALPPS.

Предполагая, что пороговые значения ошибок типа I и типа II составляют 5% и 20% соответственно, расчетный размер исследуемой группы должен составлять 154 пациента, а точнее 12 в группе PVE, 71 в группе LVD и 71 в группе ALPPS.

Особое наблюдение будет осуществляться за пациентами в группе ИЭВ, и в случае низкой эффективности (<50%) у первых 6 пациентов рандомизация в эту группу будет отложена.

Более того, в случае безуспешной индукции гипертрофии с помощью методов эмболизации пациенты могут быть квалифицированы для восстановления процедуры ALPPS.

Первичная конечная точка:

Процент пациентов с успешной резекцией (пациентов, которые получили достаточное увеличение FRL для перехода к резекции печени) без послеоперационной 90-дневной смертности.

Вторичные конечные точки:

1. скорость и степень увеличения объема в разных группах
2. скорость и степень функционального прироста в разных группах
3. Индекс CCI и частота осложнений >=3 степени по классификации Clavien-Dindo после первого этапа лечения
4. Индекс CCI и частота осложнений >=3 степени по классификации Clavien-Dindo после второго этапа лечения
5. общая продолжительность пребывания в больнице

Пациент будет случайным образом распределен в три исследовательские группы. Перед первым этапом лечения всем пациентам будет проведена компьютерная томография брюшной полости с контрастированием и сцинтиграфия с 99mTc-меброфенином. На первом этапе лечения пациенты в зависимости от группы проходят:

1. Эмболизация ветви воротной вены (ЭВВ, эмболизация воротной вены)
2. Эмболизация как ветвей воротной вены, так и печеночной вены (LVD, венозная депривация печени)
3. Частичная ALPPS (связывание перегородки печени и лигирования воротной вены для поэтапной гепатэктомии) – перевязка ветви воротной вены с частичным перерезом печени, предпочтительно лапароскопическим методом.

Компьютерную томографию и сцинтиграфию повторят на 7, 14 и 21 день после первого этапа лечения. Второй этап лечения — резекция печени — будет выполнен после достижения достаточной скорости клиренса мезрофенина (>=2,69%/мин/м2). В случае невозможности достижения желаемой скорости клиренса измерения будут продолжаться каждые 7 дней до 42-го числа. В случае неопределенности и несоответствия объемной оценки при компьютерной томографии и сцинтиграфии с меброфенином допускается переход ко второму этапу (частичная гепатэктомия) после совместной консультации не менее 3 гепатобилиарных хирургов, 1 радиолога и 1 специалиста ядерной медицины. .

Рутинные анализы крови, такие как морфология, концентрация билирубина и креатинина в сыворотке, активность трансаминаз, гамма-глутамилтранспептидаза или МНО, будут проводиться в соответствии со стандартной процедурой в отделении печени, трансплантации и общей хирургии, а именно в день 0 и 1 и каждые 2 дня. В последующие дни 3 дня или чаще, в зависимости от клинического статуса пациента. У пациентов будет взят дополнительный образец крови (после получения дополнительного информированного согласия от пациента) и будет храниться в биобанке (в соответствии со «Стандартами качества для польских биобанков» v.2.00). Образцы будут храниться в биобанке LBBK Варшавского медицинского университета.

Все пациенты будут находиться под наблюдением на предмет хирургических и 90-дневных осложнений. Будет рассчитано увеличение объема после первого этапа лечения, функциональное увеличение после первого этапа лечения, процент пациентов, успешно перешедших на второй этап лечения, и частота осложнений.

Будет рассчитан процент пациентов с осложнениями >= 3 степени по классификации Clavien-Dindo и индекс CCI для каждого пациента.

Кроме того, результаты анализов крови будут оцениваться для поиска связей с исходами пациентов. Любые возможные различия в исходных характеристиках пациентов между группами будут рассмотрены.

Статистический анализ будет проводиться с использованием критерия У Манна-Уитни, точного критерия Фишера, логистической регрессии, общих линейных моделей, метода Каплана-Мейера и критерия лог-ранга. Все три группы будут оцениваться с точки зрения возникновения первичных и вторичных конечных точек.

Исследование рассчитано на 6 лет, с 1 июня 2023 года по 31 мая 2029 года. Первые четыре месяца запланированы на начало исследования, последующие месяцы на набор участников, вмешательство и наблюдение, а последние два месяца на анализ результатов.

После выписки из стационара каждому пациенту будет назначено по 2 контрольных визита через 30 и 90 дней после резекции печени. Дальнейшее лечение будет продолжено в местных онкологических центрах.