Cryoanalgésie pour traiter la douleur des membres fantômes après une amputation au-dessus du genou

Il sera demandé aux sujets de n'apporter aucune modification à leur régime analgésique pendant au moins 1 mois avant la procédure de cryoneurolyse et de continuer pendant 4 mois jusqu'à la mesure du critère d'évaluation principal. Pendant toute la durée de l'étude, tous les patients seront autorisés à continuer. leurs analgésiques pré-interventionnels. Pour les personnes en âge de procréer, un échantillon d'urine sera collecté avant toute intervention d'étude pour confirmer un état non enceinte.

Tous les sujets auront un cathéter intraveineux périphérique inséré, des moniteurs non invasifs standard appliqués et de l'oxygène administré via un masque facial ou une canule nasale. Le midazolam et le fentanyl (IV) seront titrés pour le confort du patient.

Répartition des groupes de traitement (randomisation). Les participants seront répartis dans l'un des deux groupes de traitement possibles :

1. Cryoneurolyse
2. Procédure simulée (contrôle) Des listes de randomisation seront créées à l'aide de tableaux générés par ordinateur par la pharmacie expérimentale (UC San Diego) dans un rapport de 1 : 1 et des tailles de blocs de 2. L'affectation du groupe de traitement sera transmise aux enquêteurs sous forme de formulaire scellé. , enveloppes opaques uniquement par l'investigateur traitant. Par conséquent, tous les enquêteurs et participants seront masqués pour l'affectation du groupe de traitement, à la seule exception étant l'investigateur qui effectue la procédure (et n'aura pas de contact ultérieur avec le participant). Ce protocole permettra une étude randomisée, masquée par l'observateur et le participant, contrôlée fictivement/par placebo. Il est impossible de masquer la personne effectuant la cryoneurolyse car la boule de glace qui se forme à l'extrémité distale de la sonde - avec traitement actif - est clairement visible aux ultrasons ; et l’absence de boule de glace pour les participants au placebo est tout aussi évidente. Il est essentiel de visualiser en permanence la sonde et le nerf cible tout au long des deux cycles de gel/dégel pour garantir que tout le diamètre du nerf est traité de manière adéquate et reste relativement immobile. Ceci ne peut pas être réalisé si les ultrasons sont désactivés pendant l'administration de protoxyde d'azote pour masquer le prestataire ; et nous donnons la priorité à la sécurité des patients plutôt qu'au masquage du médecin administrant l'intervention.

Tous les participants auront un cathéter intraveineux périphérique (IV) inséré, des moniteurs non invasifs standard appliqués (brassard de tension artérielle, oxymètre de pouls, ECG à 5 dérivations) et de l'oxygène administré via une canule nasale ou un masque facial. Le midazolam et le fentanyl (IV) seront titrés pour le confort du patient, tout en garantissant que les patients restent sensibles aux signaux verbaux.

Les sites de cryoneurolyse seront nettoyés avec du gluconate de chlorhexidine et de l'alcool isopropylique. Les nerfs traités comprendront les nerfs fémoraux, sciatiques, obturateurs et fémoraux cutanés latéraux. Chaque nerf sera visualisé par échographie, une papule cutanée d'anesthésique local sera soulevée en dessous du transducteur pour anesthésier la peau puis la trace vers le nerf cible. La sonde sera ensuite insérée à côté du nerf cible. L'appareil de cryoneurolyse (CryoCare, Varian Medical Systems, Palo Alto, Californie) utilise de l'argon pour le cycle de congélation et de l'hélium pour aider à réduire la durée de la période de décongélation. Le dispositif de cryoneurolyse sera déclenché à l'aide d'un cycle d'activation à l'argon de 5,5 minutes (2 000-2 500 psi et 100 % de puissance) suivi d'un dégivrage à l'hélium de 30 secondes. La machine Varian fournit sa propre minuterie afin que le timing du cycle de gaz soit précis à la seconde près. Cette opération peut être répétée si nécessaire pour garantir que toute la section transversale de chaque nerf est entièrement traitée.

Cryoneurolyse active. Pour les participants randomisés pour un traitement actif, la sonde placée chez le patient sera déclenchée et l'argon (et l'hélium) passera à travers la sonde puis reviendra dans la machine, et enfin évacué de la console. Cela entraînera un cycle de gel-dégel.

Contrôle. Pour les participants randomisés pour un traitement fictif, la sonde chez le patient ne sera tout simplement pas activée ; au lieu de cela, une deuxième sonde qui n'est pas insérée dans le patient sera déclenchée, ce qui créera les mêmes signaux visuels et auditifs que pour les participants actifs conservant la fonction masquée. L'investigateur administrant l'intervention de l'étude activera la bonne sonde en fonction de l'affectation du groupe de traitement. Par conséquent, tous les enquêteurs et participants seront masqués pour l'affectation du groupe de traitement, à la seule exception étant l'enquêteur non masqué qui effectue la procédure (et n'aura pas de contact ultérieur avec le participant).

Il est impossible de masquer la personne effectuant la cryoneurolyse car la boule de glace qui se forme à l'extrémité distale de la sonde - avec traitement actif - est clairement visible aux ultrasons ; et l’absence de boule de glace pour les participants factices est tout aussi claire. Il est essentiel de visualiser en permanence la sonde et le nerf cible tout au long du ou des cycles de gel/dégel pour garantir que tout le diamètre du nerf est traité de manière adéquate et reste relativement immobile. Ceci ne peut pas être réalisé si les ultrasons sont désactivés pendant l'administration de protoxyde d'azote ou d'argon pour masquer le prestataire ; et nous donnons la priorité à la sécurité des patients plutôt qu'au masquage du médecin administrant l'intervention.

Avant leur sortie, les sujets recevront des instructions verbales et écrites, les numéros de téléphone et de téléavertisseur d'un enquêteur et une copie du formulaire de consentement approuvé par l'Institutional Review Board. La durée approximative de cette visite totalisera 4 heures, à partir du moment où le sujet entre dans l'établissement de traitement jusqu'au moment du départ.

Traitement croisé en option. Quatre à six mois après le traitement initial, les sujets peuvent revenir pour une procédure d'intervention répétée facultative (« crossover ») avec le traitement alternatif (soit cryoneurolyse active, soit simulé/placebo), toujours en double masquage en utilisant le même protocole que celui décrit. pour la première intervention. Le traitement croisé n'est pas requis pour la participation à l'étude, car les analyses primaires comprendront une conception d'étude parallèle pour l'intervention initiale évaluée avant tout traitement croisé. Cependant, un traitement croisé facultatif sera proposé aux sujets pour deux raisons : (1) il garantira que tous les sujets ont accès au traitement proposé, quel que soit le traitement pour lequel ils sont initialement randomisés ; et (2) cela permettra d'analyser les différences intra-sujets entre les traitements (par exemple, évaluer l'hétérogénéité des effets du traitement ou la variabilité de l'effet causal entre les individus, ce qui ne serait pas disponible dans la partie en groupes parallèles de l'étude). seul). Ces différences intra-sujets constitueront des analyses secondaires, car il peut y avoir un biais de sélection des patients concernant les sujets qui décident de suivre le traitement croisé (par exemple, si l'intervention réussit à réduire considérablement la douleur du membre fantôme, alors les sujets recevant une cryoneurolyse active au cours de leur traitement initial). le traitement sera plus susceptible de renoncer au traitement croisé). Ce croisement n'affectera pas les analyses primaires, qui impliqueront une conception d'étude en groupe parallèle et étudieront les effets de la cryoneurolyse dans les 4 mois suivant l'intervention initiale. La durée approximative d'une visite croisée totalisera 4 heures, à partir du moment où le sujet entre dans l'établissement de traitement jusqu'au moment du départ. Une fois l'étude terminée, les résultats seront fournis à tous les sujets inscrits à l'aide de techniques non techniques (c'est-à-dire "profane"), ainsi que leur affectation au groupe de traitement à la demande des participants.

Une fois l'étude terminée, les résultats seront envoyés par courrier électronique ou par le service postal des États-Unis à tous les participants inscrits sous forme écrite en utilisant un langage non technique (par exemple, « profane »).

Analyse statistique : l'équilibre sur les covariables de base sera évalué à l'aide de la différence standardisée absolue (ASD) ; c'est-à-dire la différence de moyennes ou de proportions divisée par l'écart type. ASD > 0,1 sera considéré comme indiquant un déséquilibre, et ces variables seront ajustées dans les analyses statistiques. Les analyses seront effectuées en intention de traiter modifiée ; c'est-à-dire que les patients ayant reçu un traitement à l'étude seront analysés en fonction du groupe dans lequel ils ont été randomisés. Les données continues et normalement distribuées seront rapportées sous forme de moyenne ± écart type. Les données non paramétriques continues ou catégorielles seront signalées sous forme de médiane [10e-90e percentiles] ou de pourcentage, selon le cas. Des comparaisons d'échantillons indépendants seront effectuées à l'aide du test t de Student pour les variables continues paramétriques ou du test U de Mann-Whitney pour les variables non paramétriques ou catégorielles. Le test du Chi carré et le test Exact de Fisher seront utilisés pour les différences de proportions, le cas échéant. P <0,05 sera considéré comme statistiquement significatif pour les résultats primaires et secondaires sans correction pour les comparaisons multiples. Les résultats des comparaisons des critères de jugement secondaires seront interprétés comme suggestifs, nécessitant une confirmation dans un futur essai avant de les considérer comme définitifs.

Détermination de la taille de l'échantillon : il s'agit d'une étude pilote destinée à aider à alimenter un essai définitif ultérieur et nous utilisons donc un échantillon de commodité de 20 participants.