Angioplastie transluminale percutanée précoce dans le syndrome du pied diabétique (PTA-DFS) (PTA-DFS)

L'étude prévue est un essai clinique monocentrique, randomisé et contrôlé. Les participants à l'étude seront randomisés dans un rapport de 1:1 dans un groupe avec PTA précoce (« PTA immédiate », dans les 48 heures) et un groupe avec PTA élective (standard de soins). Les examens de base et tous les examens de suivi seront effectués de manière identique dans les deux groupes, à l'exception de la PTA. L'étude est ouverte aux patients et aux médecins, c'est-à-dire. e., les enquêteurs ne prévoient pas d'intervention de contrôle pour la PTA. Cependant, tous les tests de laboratoire ultérieurs, en particulier la mesure des biomarqueurs de l'inflammation, sont conçus pour être menés en aveugle, c'est-à-dire en aveugle. e., sans transmettre d’informations sur le PTA au laboratoire. Les examens de base et de suivi se concentreront sur la gravité et le processus de guérison de l'ulcère du pied. Si les patients du bras électif présentent une détérioration significative de la cicatrisation des plaies, ils sont transférés vers le bras « immédiat ». Ainsi, pour chacun de nos patients, le traitement du pAVD suit les lignes directrices, qui sont contrôlées et documentées par des spécialistes lors des contrôles d'évolution clinique et des visites au cours de l'étude. Lors des visites, les enquêteurs ne prêtent pas seulement attention aux ulcères du pied diabétique, mais considèrent chaque patient comme un patient gravement malade dans l'ensemble. Ainsi, l'investigateur a d'abord tenté d'améliorer les paramètres de rétention rénale par une hydratation suffisante, en tenant compte de la fonction cardiaque. En cas d'insuffisance rénale sévère, une angiographie sélective basée sur les lignes directrices en veille PTA utilisant une angiographie au CO2 est possible, qui n'affecte pas le rein.

Caractérisation de base Les antécédents médicaux complets du patient et les médicaments actuels et antérieurs sont obtenus lors de l'évaluation clinique initiale. Outre le dossier médical, des questions sur le mode de vie (tabagisme, alcool) et le statut social (état civil, niveau d'études/statut social) sont posées.

Un examen physique est effectué, qui consiste notamment à déterminer si des déclencheurs veineux ou neuropathiques doivent être pris en compte en plus de l'étiologie ischémique des ulcères. Pour des preuves d'insuffisance veineuse chronique (IVC), les enquêteurs réaliseront une échographie duplex des veines périphériques de la jambe. S'il existe des signes d'insuffisance veineuse chronique, la gravité sera évaluée à l'aide de la classification clinique (C), étiologique (E), anatomique (A) et physiopathologique (P) (CEAP). Des tests chimiques de routine en laboratoire seront également effectués à partir d'échantillons de sang. De plus, la durée du diabète sucré sera enregistrée.

Documentation de la plaie La documentation de la plaie est réalisée pour documenter les ulcérations existantes. Les zones touchées, leur profondeur et leur volume seront enregistrés. Cette documentation photographique doit toujours être réalisée sous le même angle, dans la même position et à la même distance, et dans la mesure du possible dans les mêmes conditions d'éclairage. La plaie est évaluée selon les critères de classification WIfI et Wagner (Armstrong) recommandés par les directives interdisciplinaires en vigueur.

Mesure de perfusion

Les examens suivants sont effectués :

• Échographie duplex/Doppler des artères des jambes avec analyse de fréquence Doppler et mesure de l'index cheville-brachial et orteil-cheville. Lors de l'échographie duplex ultérieure, l'anatomie des artères périphériques est définie. Plus tard au cours du cours, ces examens déterminent la perméabilité du segment vasculaire revascularisé, le degré de sténose par détermination de la vitesse d'écoulement maximale et l'hyperplasie intimale. De plus, la dilatation de l'artère fémorale dépendante du débit est également examinée par échographie duplex.
• La saturation en oxygène du pied sera analysée à l'aide d'une caméra spectroscopique ; sa mesure de contrôle se fait en mesurant les aiguilles.
• Pulsoscillographie segmentaire
• Mesure de la perfusion artérielle au repos et de la réserve de perfusion par pléthysmographie d'occlusion.
• Hémodynamique (tension artérielle et fréquence cardiaque)
• Douleur au repos. Enregistrement des symptômes cliniques actuels et questionnaire sur la douleur selon McGill.
• La neuropathie périphérique entrera dans le cadre de l'étude ; les patients participants seront également examinés pour une polyneuropathie périphérique, sur la base de la ligne directrice nationale des soins de santé (NVL) « Neuropathie dans le diabète à l'âge adulte ». Les tests de la fonction nerveuse périphérique comprennent l'enquête clinique sur les scores de neuropathie pour diagnostiquer la polyneuropathie sensorimotrice diabétique (DSNP). En détail, le score des symptômes de neuropathie (NSS) et le score de déficit de neuropathie (NDS) sont enregistrés.

Le prélèvement d'échantillons de plaies par écouvillon est effectué selon la méthode « Levine » à l'aide d'un écouvillon floqué disponible dans le commerce (FLOQSwab®, COPAN Diagnostics Inc, Murrieta USA). Au total, 3 écouvillons seront prélevés sur chaque patient du projet en même temps pour obtenir du matériel permettant de déterminer le microbiome et le résistogramme correspondant (des supports de transport spécifiques seront utilisés en fonction du processus en aval). Les écouvillons sont prélevés après un nettoyage approfondi de la plaie, le premier après le soin initial de la plaie, le deuxième à quatre semaines, le troisième à huit semaines, le quatrième à 12 semaines, le cinquième à 24 semaines et le dernier à 48 semaines.

Les mesures de la composition phylogénétique basées sur les échantillons de plaies au départ détermineront les différentes espèces bactériennes dans les échantillons de plaies en utilisant le séquençage du génome entier en collaboration avec l'Institut de microbiologie médicale et d'hygiène hospitalière de l'Université Heinrich Heine de Düsseldorf. La composition du microbiome est étudiée grâce à la technologie des nanopores, qui présente plusieurs avantages. Les données sont analysées à l'aide de scripts bioinformatiques personnalisés.

Le prélèvement sanguin sera effectué le matin à jeun. Les prélèvements sanguins sont effectués par identification. dans une routine clinique avant la PTA et pendant les visites de suivi du DFS et ne représentent pas une collection liée à l'étude. A cette occasion, des échantillons de sang supplémentaires peuvent être prélevés sans ponctions supplémentaires liées à l’étude. Le sang sera collecté dans ce que l'on appelle des cuves extensibles pour tester l'ADN acellulaire (cf). Les points temporels comprennent les examens de suivi de routine le premier jour de l'examen (V0), le jour 1 (V1), un mois (V2), deux mois (V3), trois mois (V4), six mois (V5), 12 mois (V6) après PTA. Pendant la durée de l'étude, moins de 500 ml de sang doivent être prélevés par patient.

Examen du cfDNA Pour évaluer l'incorporation de composants microbiens des tissus revascularisés, les enquêteurs aimeraient déterminer la quantité de cfDNA microbien. Une quantité suffisante du matériel collecté sera analysée pendant une période maximale de trois ans.

Analyse statistique Le profilage taxonomique des données de séquençage du génome entier du microbiome de la plaie est effectué à l'aide de scripts bioinformatiques du Département de bioinformatique algorithmique du HHU, comme décrit précédemment. Les données de séquençage du génome entier du microbiome de la plaie générées avec la plateforme Oxford Nanopore seront utilisées pour le profilage taxonomique avec Kraken2 et une base de données personnalisée complète de séquences de protozoaires, fongiques, virales et végétales. Les visualisations qui permettent de comparer la composition métagénomique à différents niveaux taxonomiques sont générées à l'aide de scripts personnalisés. Pour évaluer le regroupement des échantillons, les enquêteurs ont effectué une analyse des coordonnées principales basée sur la distance Bray-Curtis. Grâce au système de gestion de versions Conda, l'ensemble du flux de travail est fourni sous forme de flux de travail Snakemake reproductible. L'association de la composition du microbiome de la plaie avec les phénotypes métaboliques sera réalisée à l'aide de modèles statistiques omnibus, par blocs et par traits. Les variables seront comparées à l'aide du test de classement signé par paires appariées de Wilcoxon, du test t de Student bilatéral non apparié et du test U bilatéral de Mann-Whitney pour détecter les différences au fil du temps et entre les groupes. Les variables nominales sont comparées à l'aide du test du chi carré et du test exact de Fisher, selon le cas. Les relations entre les variables (par exemple, les associations entre les changements dans la composition du microbiome et la cicatrisation ou les complications) seront évaluées à l'aide de coefficients de corrélation partiels de Pearson (avec et sans ajustement pour les facteurs de confusion et tests multiples utilisant la méthode Bonferroni). La différence moyenne standardisée (d de Cohen) a été utilisée pour les analyses de puissance, car les estimations préliminaires de la moyenne et de l'erreur standard de la moyenne des modifications du microbiome de la plaie après PTA n'étaient pas disponibles dans la littérature. Toutes les analyses statistiques sont effectuées à l'aide de SPSS pour Windows 23.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Tous les graphiques sont générés à l'aide de GraphPad Prism, version 7.01 (GraphPad Software, Inc., La Jolla, CA, USA).