Wczesna przezskórna angioplastyka przezskórna w zespole stopy cukrzycowej (PTA-DFS) (PTA-DFS)

Planowane badanie ma charakter monocentrycznego, randomizowanego i kontrolowanego badania klinicznego. Uczestnicy badania zostaną losowo przydzieleni w stosunku 1:1 do grupy z wczesną PTA („natychmiastową PTA” w ciągu 48 godzin) i grupą z planową PTA (opieka standardowa). Badania wyjściowe i wszystkie badania kontrolne będą wykonywane identycznie w obu grupach, z wyjątkiem PTA. Badanie nie jest zaślepione pacjentom i lekarzom, tj. e. badacze nie planują interwencji kontrolnej w kierunku PTA. Jednak wszystkie późniejsze badania laboratoryjne, zwłaszcza pomiar biomarkerów stanu zapalnego, mają na celu zaślepienie, tj. e., bez przekazywania informacji o PTA do laboratorium. Badania początkowe i kontrolne będą skupiać się na ciężkości i procesie gojenia owrzodzenia stopy. Jeżeli pacjenci w ramieniu planowym odczuwają znaczne pogorszenie gojenia ran, kierowani są do ramienia „natychmiastowego”. Zatem w przypadku każdego z naszych pacjentów leczenie pAVD odbywa się zgodnie z wytycznymi, które są kontrolowane i dokumentowane przez specjalistów podczas kontroli postępu klinicznego i wizyt w trakcie badania. Podczas wizyt badacze nie tylko zwracają uwagę na owrzodzenia stopy cukrzycowej, ale postrzegają każdego pacjenta jako pacjenta w stanie krytycznym w ogólnym obrazie. Dlatego badacz najpierw podjął próbę poprawy parametrów retencji nerkowej poprzez odpowiednie nawodnienie, biorąc pod uwagę czynność serca. W przypadku ciężkiej niewydolności nerek możliwa jest selektywna angiografia oparta na wytycznych w trybie gotowości PTA przy użyciu angiografii CO2, która nie wpływa na nerki.

Charakterystyka wyjściowa Podczas wstępnej oceny klinicznej uzyskuje się pełną historię medyczną pacjenta oraz aktualne i poprzednie leki. Oprócz dokumentacji medycznej poruszane są kwestie związane ze stylem życia (palenie, alkohol) i statusem społecznym (stan cywilny, poziom wykształcenia/status społeczny).

Przeprowadza się badanie fizykalne, które obejmuje określenie, czy oprócz niedokrwiennej etiologii owrzodzeń należy wziąć pod uwagę czynniki wyzwalające żylne lub neuropatyczne. W przypadku dowodów na przewlekłą niewydolność żylną (CVI) badacze wykonają podwójną ultrasonografię obwodowych żył nóg. Jeśli istnieją dowody na przewlekłą niewydolność żylną, jej nasilenie zostanie ocenione na podstawie klasyfikacji klinicznej (C), etiologicznej (E), anatomicznej (A) i patofizjologicznej (P) (CEAP). Rutynowe laboratoryjne badania chemiczne będą również wykonywane z wykorzystaniem próbek krwi. Ponadto rejestrowany będzie czas trwania cukrzycy.

Dokumentacja ran Dokumentacja ran wykonywana jest w celu udokumentowania istniejących owrzodzeń. Dotknięte obszary, ich głębokość i objętość zostaną zarejestrowane. Dokumentację fotograficzną należy zawsze wykonywać pod tym samym kątem, w tej samej pozycji i odległości oraz w miarę możliwości w tych samych warunkach oświetleniowych. Ranę ocenia się według kryteriów klasyfikacyjnych WIfI i Wagnera (Armstronga) zalecanych przez aktualne wytyczne interdyscyplinarne.

Pomiar perfuzji

Wykonuje się następujące badania:

• USG Duplex/Doppler tętnic nóg z analizą częstotliwości Dopplera i pomiarem wskaźnika kostka-ramię i palec-kostka. W kolejnym USG duplex określana jest anatomia tętnic obwodowych. W dalszej części badania te pozwalają określić drożność rewaskularyzowanego odcinka naczynia, stopień zwężenia poprzez określenie szczytowej prędkości przepływu oraz rozrost błony wewnętrznej. Ponadto za pomocą ultrasonografii dupleksowej bada się także zależne od przepływu poszerzenie tętnicy udowej.
• Nasycenie stopy tlenem będzie analizowane za pomocą kamery spektroskopowej; jego pomiar kontrolny odbywa się poprzez pomiar dłoni.
• Pulsoscylografia segmentowa
• Pomiar perfuzji tętniczej w spoczynku i rezerwy perfuzyjnej za pomocą pletyzmografii okluzyjnej.
• Hemodynamika (ciśnienie krwi i tętno)
• Ból w spoczynku. Rejestracja aktualnych objawów klinicznych i kwestionariusz bólu według McGilla.
• Neuropatia obwodowa będzie objęta zakresem badania; uczestniczący pacjenci zostaną również zbadani pod kątem polineuropatii obwodowej, w oparciu o wytyczne National Health Care Guideline (NVL) „Neuropatia w cukrzycy u dorosłych”. Badania czynności nerwów obwodowych obejmują ocenę klinicznej neuropatii w celu zdiagnozowania cukrzycowej polineuropatii czuciowo-ruchowej (DSNP). Szczegółowo rejestruje się wynik objawów neuropatii (NSS) i wynik deficytu neuropatii (NDS).

Wymaz z rany Pobieranie próbek odbywa się metodą „Levine’a” przy użyciu dostępnego w handlu wymazu flokowanego (FLOQSwab®, COPAN Diagnostics Inc, Murrieta USA). Od każdego pacjenta biorącego udział w projekcie zostaną jednocześnie pobrane łącznie 3 wymazy w celu uzyskania materiału do określenia mikrobiomu i odpowiedniego rezystogramu (w zależności od dalszego procesu zostaną użyte określone media transportowe). Wymazy pobiera się po dokładnym oczyszczeniu rany, pierwszy po wstępnym opatrzeniu rany, drugi po czterech tygodniach, trzeci po ośmiu tygodniach, czwarty po 12 tygodniach, piąty po 24 tygodniach i ostatni po 48 tygodniach.

Pomiary składu filogenetycznego na podstawie wyjściowych próbek ran pozwolą określić różne gatunki bakterii w próbkach ran za pomocą sekwencjonowania całego genomu we współpracy z Instytutem Mikrobiologii Medycznej i Higieny Szpitalnej Uniwersytetu Heinricha Heinego w Düsseldorfie. Skład mikrobiomu bada się przy użyciu technologii nanoporów, która ma kilka zalet. Dane są analizowane przy użyciu niestandardowych skryptów bioinformatycznych.

Krew zostanie pobrana rano na czczo. Pobieranie krwi odbywa się m.in. w ramach rutynowych badań klinicznych przed PTA i podczas wizyt kontrolnych w DFS i nie stanowią zbioru związanego z badaniem. W takiej sytuacji można pobrać dodatkowe próbki krwi bez dodatkowych nakłuć związanych z badaniem. Krew będzie pobierana do tak zwanych probówek rozciąganych w celu zbadania wolnego od komórek (cf)DNA. Punkty czasowe obejmują rutynowe badania kontrolne w pierwszym dniu badania (V0), w dniu 1 (V1), po miesiącu (V2), po dwóch miesiącach (V3), po trzech miesiącach (V4), po sześciu miesiącach (V5), 12 miesięcy (V6) po PTA. W czasie trwania badania od pacjenta należy pobrać mniej niż 500 ml krwi.

Badanie cfDNA Aby ocenić włączenie składników drobnoustrojowych z rewaskularyzowanych tkanek, badacze chcieliby określić ilość cfDNA drobnoustrojów. Wystarczająca ilość zebranego materiału będzie badana przez maksymalnie trzy lata.

Analiza statystyczna Profilowanie taksonomiczne danych sekwencjonowania całego genomu mikrobiomu rany przeprowadza się przy użyciu skryptów bioinformatycznych z Zakładu Bioinformatyki Algorytmicznej w HHU, jak opisano wcześniej. Dane sekwencjonowania całego genomu mikrobiomu rany wygenerowane za pomocą platformy Oxford Nanopore zostaną wykorzystane do profilowania taksonomicznego za pomocą Kraken2 oraz obszernej, niestandardowej bazy danych zawierającej sekwencje pierwotniaków, grzybów, wirusów i roślin. Wizualizacje umożliwiające porównanie składu metagenomicznego na różnych poziomach taksonomicznych są generowane przy użyciu niestandardowych skryptów. Aby ocenić skupienie próbek, badacze przeprowadzili główną analizę współrzędnych w oparciu o odległość Braya-Curtisa. Dzięki systemowi zarządzania wersjami Conda cały przepływ pracy jest zapewniany jako powtarzalny przepływ pracy Snakemake. Powiązanie składu mikrobiomu rany z fenotypami metabolicznymi zostanie przeprowadzone przy użyciu modeli statystycznych zbiorczych, blokowych i cechowych. Zmienne zostaną porównane za pomocą testu rang ze znakiem dopasowanych par Wilcoxona, dwustronnego testu t-Studenta dla niesparowanych i dwustronnego testu U Manna-Whitneya w celu wykrycia różnic w czasie i między grupami. Zmienne nominalne porównuje się, stosownie do przypadku, stosując test chi-kwadrat i dokładny test Fishera. Zależności między zmiennymi (np. powiązania między zmianami w składzie mikrobiomu a gojeniem się ran lub powikłaniami) zostaną ocenione przy użyciu częściowych współczynników korelacji Pearsona (z korektą dla czynników zakłócających i bez niej oraz wielokrotnym testowaniem przy użyciu metody Bonferroniego). Do analiz mocy wykorzystano standaryzowaną średnią różnicę (d Cohena) ze względu na brak w literaturze wstępnych szacunków średniej i błędu standardowego średniej zmiany mikrobiomu rany po PTA. Wszystkie analizy statystyczne przeprowadzono przy użyciu programu SPSS dla Windows 23.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Wszystkie wykresy są generowane przy użyciu GraphPad Prism, wersja 7.01 (GraphPad Software, Inc., La Jolla, Kalifornia, USA).