Angioplastica transluminale percutanea precoce nella sindrome del piede diabetico (PTA-DFS) (PTA-DFS)

Lo studio pianificato è uno studio clinico monocentrico, randomizzato e controllato. I partecipanti allo studio saranno randomizzati in un rapporto 1:1 in un gruppo con PTA precoce ("PTA immediato", entro 48 ore) e un gruppo con PTA elettivo (standard di cura). Gli esami di base e tutti gli esami di follow-up verranno eseguiti in modo identico in entrambi i gruppi ad eccezione del PTA. Lo studio è aperto ai pazienti e ai medici, ad es. e., gli investigatori non pianificano un intervento di controllo per PTA. Tuttavia, tutti i successivi test di laboratorio, in particolare la misurazione dei biomarcatori dell'infiammazione, sono progettati per essere eseguiti in cieco, ad es. e., senza trasmettere informazioni sul PTA al laboratorio. Gli esami di base e di follow-up si concentreranno sulla gravità e sul processo di guarigione dell’ulcera del piede. Se i pazienti nel braccio elettivo riscontrano un significativo deterioramento nella guarigione delle ferite, vengono passati al braccio “immediato”. Pertanto, per ciascuno dei nostri pazienti, il trattamento del pAVD segue le linee guida, che sono controllate e documentate da specialisti nei controlli del progresso clinico e nelle visite durante lo studio. Durante le visite, gli investigatori non prestano attenzione solo alle ulcere del piede diabetico, ma vedono ogni paziente come un paziente critico nel quadro generale. Pertanto, il ricercatore ha cercato innanzitutto di migliorare i parametri di ritenzione renale mediante una sufficiente idratazione, considerando la funzione cardiaca. Nell'insufficienza renale grave è possibile l'angiografia selettiva basata sulle linee guida in standby PTA utilizzando l'angiografia con CO2, che non influisce sul rene.

Caratterizzazione di base L'anamnesi completa del paziente e i farmaci attuali e precedenti vengono ottenuti durante la valutazione clinica iniziale. Oltre alla cartella clinica, vengono raccolte domande sullo stile di vita (fumo, alcol) e sullo stato sociale (stato civile, livello di istruzione/stato sociale).

Viene eseguito un esame fisico, che comprende la determinazione se devono essere considerati i fattori scatenanti venosi o neuropatici oltre all'eziologia ischemica delle ulcere. Per evidenziare l'insufficienza venosa cronica (CVI), i ricercatori eseguiranno l'ecografia duplex delle vene periferiche delle gambe. Se vi è evidenza di insufficienza venosa cronica, la gravità verrà valutata utilizzando la classificazione clinica (C), eziologica (E), anatomica (A) e fisiopatologica (P) (CEAP). Verranno eseguiti anche test chimici di laboratorio di routine utilizzando campioni di sangue. Inoltre, verrà registrata la durata del diabete mellito.

Documentazione della ferita La documentazione della ferita viene eseguita per documentare le ulcerazioni esistenti. Verranno registrate le aree interessate, la loro profondità e il volume. Questa documentazione fotografica dovrebbe essere eseguita sempre con la stessa angolazione, nella stessa posizione e distanza e, per quanto possibile, nelle stesse condizioni di illuminazione. La ferita viene valutata secondo i criteri di classificazione WIfI e Wagner (Armstrong) raccomandati dalle attuali linee guida interdisciplinari.

Misurazione della perfusione

Vengono eseguiti i seguenti esami:

• Ecografia Duplex/Doppler delle arterie delle gambe con analisi della frequenza Doppler e misurazione dell'indice caviglia-braccio e alluce-caviglia. Nella successiva ecografia duplex viene definita l'anatomia delle arterie periferiche. Successivamente nel corso, questi esami determinano la pervietà del segmento vascolare rivascolarizzato, il grado di stenosi mediante determinazione della velocità di picco del flusso e l'iperplasia intimale. Inoltre, mediante ecografia duplex viene esaminata anche la dilatazione flusso-dipendente dell'arteria femorale.
• La saturazione di ossigeno del piede verrà analizzata mediante una telecamera spettroscopica; la sua misurazione di controllo viene effettuata misurando le mani.
• Pulsoscillografia segmentale
• Misurazione della perfusione arteriosa a riposo e della riserva di perfusione mediante pletismografia di occlusione.
• Emodinamica (pressione sanguigna e frequenza cardiaca)
• Dolore a riposo. Registrazione dei sintomi clinici attuali e questionario sul dolore secondo McGill.
• La neuropatia periferica rientrerà nell'ambito dello studio; i pazienti partecipanti verranno inoltre esaminati per la polineuropatia periferica, sulla base delle Linee Guida Sanitarie Nazionali (NVL) "Neuropatia nel diabete in età adulta". I test di funzionalità dei nervi periferici includono l'indagine clinica del punteggio della neuropatia per diagnosticare la polineuropatia sensomotoria diabetica (DSNP). Nel dettaglio vengono registrati il ​​punteggio dei sintomi della neuropatia (NSS) e il punteggio del deficit della neuropatia (NDS).

Ferita con tampone La raccolta dei campioni viene eseguita secondo il metodo "Levine" utilizzando un tampone floccato disponibile in commercio (FLOQSwab®, COPAN Diagnostics Inc, Murrieta USA). Verranno prelevati complessivamente 3 tamponi contemporaneamente da ciascun paziente del progetto per ottenere materiale per la determinazione del microbioma e il corrispondente resistogramma (verranno utilizzati terreni di trasporto specifici a seconda del processo a valle). I tamponi vengono raccolti dopo un'accurata pulizia della ferita, il primo dopo la cura iniziale della ferita, il secondo a quattro settimane, il terzo a otto settimane, il quarto a 12 settimane, il quinto a 24 settimane e l'ultimo a 48 settimane.

Le misurazioni della composizione filogenetica basate sui campioni della ferita al basale determineranno le diverse specie batteriche nei campioni della ferita utilizzando il sequenziamento dell'intero genoma in collaborazione con l'Istituto di microbiologia medica e igiene ospedaliera dell'Università Heinrich Heine di Düsseldorf. La composizione del microbioma viene studiata utilizzando la tecnologia dei nanopori, che presenta numerosi vantaggi. I dati vengono analizzati utilizzando script bioinformatici personalizzati.

Il prelievo del sangue verrà effettuato al mattino a stomaco vuoto. I prelievi di sangue vengono eseguiti i.d. in una routine clinica prima della PTA e durante le visite di follow-up del DFS e non rappresentano una raccolta correlata allo studio. In questa occasione, è possibile prelevare ulteriori campioni di sangue senza ulteriori punture correlate allo studio. Il sangue verrà raccolto nelle cosiddette vasche stretch per testare il DNA privo di cellule (cf). I tempi includono gli esami di follow-up di routine il primo giorno dell'esame (V0), il giorno 1 (V1), un mese (V2), due mesi (V3), tre mesi (V4), sei mesi (V5), 12 mesi (V6) dopo la PTA. Durante la durata dello studio, dovranno essere prelevati meno di 500 ml di sangue per paziente.

Esame del cfDNA Per valutare l'incorporazione di componenti microbici dai tessuti rivascolarizzati, i ricercatori vorrebbero determinare la quantità di cfDNA microbico. Una quantità sufficiente del materiale raccolto sarà analizzata per un periodo massimo di tre anni.

Analisi statistica La profilazione tassonomica dei dati di sequenziamento dell'intero genoma del microbioma della ferita viene eseguita utilizzando script bioinformatici del Dipartimento di Bioinformatica Algoritmica presso HHU, come descritto in precedenza. I dati di sequenziamento dell’intero genoma del microbioma della ferita generato con la piattaforma Oxford Nanopore verranno utilizzati per la profilazione tassonomica con Kraken2 e un database personalizzato completo di sequenze di protozoi, funghi, virus e piante. Le visualizzazioni che consentono il confronto della composizione metagenomica a diversi livelli tassonomici vengono generate utilizzando script personalizzati. Per valutare il raggruppamento dei campioni, i ricercatori hanno eseguito un'analisi delle coordinate principali basata sulla distanza di Bray-Curtis. Utilizzando il sistema di gestione delle versioni Conda, l'intero flusso di lavoro viene fornito come flusso di lavoro Snakemake riproducibile. L'associazione della composizione del microbioma della ferita con i fenotipi metabolici sarà effettuata utilizzando modelli statistici omnibus, a blocchi e traitwise. Le variabili verranno confrontate utilizzando il test dei ranghi con segno di Wilcoxon per coppie abbinate, il test t di Student a due code non accoppiato e il test U di Mann-Whitney a due code per rilevare differenze nel tempo e tra i gruppi. Le variabili nominali vengono confrontate utilizzando il test chi quadrato e il test esatto di Fisher, a seconda dei casi. Le relazioni tra le variabili (ad esempio, associazioni tra cambiamenti nella composizione del microbioma e guarigione delle ferite o complicanze) saranno valutate utilizzando coefficienti di correlazione parziali di Pearson (con e senza aggiustamento per fattori confondenti e test multipli utilizzando il metodo Bonferroni). La differenza media standardizzata (d di Cohen) è stata utilizzata per le analisi di potenza poiché in letteratura non erano disponibili stime preliminari per la media e l'errore standard della media del cambiamento del microbioma della ferita dopo la PTA. Tutte le analisi statistiche vengono eseguite utilizzando SPSS per Windows 23.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Tutti i grafici sono generati utilizzando GraphPad Prism, versione 7.01 (GraphPad Software, Inc., La Jolla, CA, USA).