Ранняя чрескожная транслюминальная ангиопластика при синдроме диабетической стопы (PTA-DFS) (PTA-DFS)

Запланированное исследование представляет собой моноцентрическое рандомизированное контролируемое клиническое исследование. Участники исследования будут рандомизированы в соотношении 1:1 на группу с ранним ЧТА («немедленное ЧТА», в течение 48 часов) и группу с плановым ЧТА (стандарт медицинской помощи). Исходные и все последующие обследования будут проводиться одинаково в обеих группах, за исключением ОТА. Исследование не является «слепым» для пациентов и врачей, т.е. е., исследователи не планируют контрольное вмешательство по поводу ПТА. Однако все последующие лабораторные исследования, особенно измерение биомаркеров воспаления, проводятся вслепую, т.е. е., без передачи информации о ПТА в лабораторию. Базовые и последующие обследования будут сосредоточены на тяжести и процессе заживления язвы стопы. Если у пациентов в плановой группе наблюдается значительное ухудшение заживления ран, их переводят в «непосредственную» группу. Таким образом, для каждого из наших пациентов лечение ПАВП следует рекомендациям, которые контролируются и документируются специалистами в ходе контроля клинического прогресса и посещений во время исследования. Во время визитов исследователи не только обращают внимание на язвы диабетической стопы, но и рассматривают каждого пациента как тяжелобольного в общей картине. Таким образом, исследователь сначала попытался улучшить параметры задержки почек за счет достаточной гидратации, учитывая функцию сердца. При тяжелой почечной недостаточности возможна селективная ангиография на основе рекомендаций в режиме ожидания ЧТА с использованием CO2-ангиографии, которая не влияет на почки.

Базовая характеристика. Полная история болезни пациента, а также текущие и предыдущие лекарства собираются во время первоначального клинического обследования. Помимо медицинской документации, выясняются вопросы об образе жизни (курение, алкоголь) и социальном статусе (семейное положение, уровень образования/социальный статус).

Проводится физикальное обследование, которое включает определение того, следует ли учитывать венозные или нейропатические триггеры в дополнение к ишемической этиологии язв. Для подтверждения хронической венозной недостаточности (ХВН) исследователи проведут дуплексную сонографию периферических вен ног. При наличии признаков хронической венозной недостаточности тяжесть будет оцениваться с использованием клинической (C), этиологической (E), анатомической (A) и патофизиологической (P) (CEAP) классификации. Также будут проводиться рутинные лабораторные химические анализы с использованием образцов крови. Кроме того, будет зафиксирована продолжительность сахарного диабета.

Документация раны Документация раны проводится для документирования существующих язв. Пораженные участки, их глубина и объем будут зафиксированы. Эта фотодокументация всегда должна выполняться под одним и тем же углом, в одном и том же положении и на одном и том же расстоянии и, насколько это возможно, в одинаковых условиях освещения. Рану оценивают в соответствии с классификационными критериями WIfI и Вагнера (Армстронга), рекомендованными действующими междисциплинарными руководствами.

Измерение перфузии

Проводятся следующие обследования:

• Дуплексное/допплеровское УЗИ артерий ног с допплеровским частотным анализом и измерением лодыжечно-плечевого и пальцево-лодыжечного индексов. При последующем дуплексном УЗИ определяют анатомию периферических артерий. Позже в ходе этих исследований определяют проходимость реваскуляризированного сегмента сосуда, степень стеноза путем определения пиковой скорости кровотока и гиперплазию интимы. Кроме того, с помощью дуплексной сонографии также исследуют потокозависимую дилатацию бедренной артерии.
• Насыщение стопы кислородом будет проанализировано с помощью спектроскопической камеры; его контрольное измерение производится путем измерения рук.
• Сегментарная пульсосциллография
• Измерение артериальной перфузии в состоянии покоя и перфузионного резерва с помощью окклюзионной плетизмографии.
• Гемодинамика (артериальное давление и частота сердечных сокращений)
• Боль в покое. Запись текущих клинических симптомов и болевой опросник по МакГиллу.
• Периферическая невропатия будет входить в рамки исследования; участвующие пациенты также будут обследованы на наличие периферической полиневропатии на основании Национального руководства здравоохранения (NVL) «Нейропатия при диабете у взрослых». Функциональные тесты периферических нервов включают в себя оценку клинической нейропатии для диагностики диабетической сенсомоторной полинейропатии (ДСНП). Подробно регистрируются оценка симптомов нейропатии (NSS) и оценка дефицита нейропатии (NDS).

Тампон. Сбор образцов с раны проводят по методу «Левина» с использованием коммерчески доступного флокированного тампона (FLOQSwab®, COPAN Diagnostics Inc, Мурриета, США). Всего у каждого пациента в рамках проекта одновременно будет взято 3 мазка для получения материала для определения микробиома и соответствующей резистограммы (в зависимости от последующего процесса будут использоваться конкретные транспортные среды). Мазки собираются после тщательного очищения раны: первый - после первоначального ухода за раной, второй - через четыре недели, третий - через восемь недель, четвертый - через 12 недель, пятый - через 24 недели и последний - через 48 недель.

Измерения филогенетического состава на основе образцов ран на исходном уровне позволят определить различные виды бактерий в образцах ран с использованием полногеномного секвенирования в сотрудничестве с Институтом медицинской микробиологии и больничной гигиены Университета Генриха Гейне, Дюссельдорф. Состав микробиома изучают с помощью технологии нанопор, которая имеет ряд преимуществ. Данные анализируются с использованием пользовательских сценариев биоинформатики.

Забор крови будет проводиться утром натощак. Забор крови проводится и.д. в клинической практике перед АТА и во время последующих визитов DFS и не представляют собой коллекцию, связанную с исследованием. В этом случае можно взять дополнительные пробы крови без дополнительных пункций, связанных с исследованием. Кровь будет собираться в так называемые пробирки для тестирования на бесклеточную (ср) ДНК. Временные точки включают плановые контрольные осмотры в первый день обследования (V0), в первый день (V1), через один месяц (V2), через два месяца (V3), через три месяца (V4), через шесть месяцев (V5), 12 месяцев (V6) после ОТА. За время исследования у каждого пациента должно быть взято менее 500 мл крови.

Исследование вкДНК Чтобы оценить включение микробных компонентов из реваскуляризированных тканей, исследователи хотели бы определить количество микробной вкДНК. Достаточное количество собранного материала будет анализироваться в течение максимум трех лет.

Статистический анализ Таксономическое профилирование данных полногеномного секвенирования раневого микробиома выполняется с использованием сценариев биоинформатики из отдела алгоритмической биоинформатики HHU, как описано ранее. Данные полногеномного секвенирования микробиома раны, полученные с помощью платформы Oxford Nanopore, будут использоваться для таксономического профилирования с помощью Kraken2 и обширной пользовательской базы данных последовательностей простейших, грибов, вирусов и растений. Визуализации, позволяющие сравнивать метагеномный состав на разных таксономических уровнях, создаются с использованием пользовательских сценариев. Чтобы оценить кластеризацию образцов, исследователи провели анализ главных координат на основе расстояния Брея-Кертиса. Используя систему управления версиями Conda, весь рабочий процесс представляется как воспроизводимый рабочий процесс Snakemake. Ассоциация состава раневого микробиома с метаболическими фенотипами будет осуществляться с использованием омнибусных, блочных и личностных статистических моделей. Переменные будут сравниваться с использованием знакового рангового критерия сопоставленных пар Уилкоксона, непарного двустороннего t-критерия Стьюдента и двустороннего U-критерия Манна-Уитни для выявления различий во времени и между группами. Номинальные переменные сравниваются с использованием критерия хи-квадрат и точного критерия Фишера, если это необходимо. Взаимосвязь между переменными (например, связь между изменениями в составе микробиома и заживлением ран или осложнениями) будет оцениваться с использованием частичных коэффициентов корреляции Пирсона (с поправкой на искажающие факторы и без нее и множественным тестированием с использованием метода Бонферрони). Стандартизированная средняя разница (d Коэна) использовалась для анализа мощности, поскольку предварительные оценки среднего значения и стандартной ошибки среднего значения изменения микробиома раны после ЧТА не были доступны в литературе. Весь статистический анализ выполняется с использованием SPSS для Windows 23.0 (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США). Все графики созданы с использованием GraphPad Prism версии 7.01 (GraphPad Software, Inc., Ла-Хойя, Калифорния, США).