Časná perkutánní transluminální angioplastika u syndromu diabetické nohy (PTA-DFS) (PTA-DFS)

Plánovaná studie je monocentrická, randomizovaná a kontrolovaná klinická studie. Účastníci studie budou randomizováni v poměru 1:1 do skupiny s časnou PTA ("okamžitá PTA", do 48 hodin) a do skupiny s volitelnou PTA (standardní péče). Základní a všechna následná vyšetření budou provedena shodně v obou skupinách kromě PTA. Studie je pro pacienty a lékaře nezaslepená, tzn. e. vyšetřovatelé neplánují kontrolní intervenci pro PTA. Všechny následné laboratorní testy, zejména měření biomarkerů zánětu, jsou však koncipovány jako zaslepené, tzn. bez předávání informací o PTA do laboratoře. Základní a následná vyšetření se zaměří na závažnost a proces hojení bércového vředu. Pokud u pacientů v elektivním rameni dojde k výraznému zhoršení hojení ran, jsou přemístěni do „okamžitého“ ramene. U každého z našich pacientů se tedy léčba pAVD řídí pokyny, které jsou kontrolovány a dokumentovány specialisty v rámci kontrol klinického pokroku a návštěv během studie. Při návštěvách vyšetřovatelé nevěnují pozornost pouze diabetickým vředům na noze, ale v celkovém obrazu vidí každého pacienta jako kriticky nemocného. Zkoušející se tedy nejprve pokusil zlepšit parametry renální retence dostatečnou hydratací s ohledem na srdeční funkci. Při těžké renální insuficienci je možná selektivní angiografie založená na doporučeních v pohotovostním režimu PTA pomocí CO2 angiografie, která neovlivňuje ledviny.

Základní charakteristika Kompletní anamnéza pacienta a současná a předchozí medikace se získá během počátečního klinického hodnocení. Kromě lékařského záznamu se zjišťují otázky životního stylu (kouření, alkohol) a sociálního postavení (rodinný stav, dosažené vzdělání/sociální postavení).

Provádí se fyzikální vyšetření, které zahrnuje určení, zda je třeba kromě ischemické etiologie vředů zvážit i žilní nebo neuropatické spouštěče. Pro průkaz chronické žilní nedostatečnosti (CVI) vyšetřovatelé provedou duplexní sonografii periferních žil dolních končetin. Pokud existují známky chronické žilní nedostatečnosti, bude závažnost hodnocena pomocí klinické (C), etiologické (E), anatomické (A) a patofyziologické (P) (CEAP) klasifikace. Rutinní laboratorní testy chemie budou také prováděny pomocí krevních vzorků. Kromě toho bude zaznamenáno trvání diabetes mellitus.

Dokumentace rány Dokumentace rány se provádí k dokumentaci existujících ulcerací. Postižené oblasti, jejich hloubka a objem budou zaznamenány. Tato fotodokumentace by měla být prováděna vždy pod stejným úhlem, ve stejné poloze a vzdálenosti a pokud možno za stejných světelných podmínek. Rána je hodnocena podle klasifikačních kritérií WIFI a Wagnera (Armstrong) doporučených aktuálními interdisciplinárními doporučeními.

Měření perfuze

Provádějí se následující vyšetření:

• Duplexní/Dopplerovský ultrazvuk tepen dolních končetin s Dopplerovou frekvenční analýzou a měřením indexu kotníku-paže a palce a kotníku. V následném duplexním ultrazvuku je definována anatomie periferních tepen. Později v průběhu tato vyšetření zjišťují průchodnost segmentu revaskularizované cévy, stupeň stenózy stanovením maximální rychlosti proudění a hyperplazii intimy. Dále se pomocí duplexní sonografie vyšetřuje také průtokově závislá dilatace a. femoralis.
• Nasycení nohy kyslíkem bude analyzováno pomocí spektroskopické kamery; jeho kontrolní měření se provádí měřením rukou.
• Segmentální pulsoscilografie
• Měření klidové arteriální perfuze a perfuzní rezervy pomocí okluzní pletysmografie.
• Hemodynamika (krevní tlak a srdeční frekvence)
• Bolest v klidu. Záznam aktuálních klinických příznaků a dotazník bolesti podle McGilla.
• Periferní neuropatie bude v rozsahu studie; zúčastnění pacienti budou také vyšetřeni na periferní polyneuropatii na základě National Health Care Guideline (NVL) „Neuropathy in Diabetes in Adulthood“. Funkční testy periferních nervů zahrnují průzkum klinického skóre neuropatie k diagnostice diabetické senzomotorické polyneuropatie (DSNP). Podrobně se zaznamenává skóre příznaků neuropatie (NSS) a skóre deficitu neuropatie (NDS).

Rána při výtěru Odběr vzorků se provádí podle metody "Levine" s použitím komerčně dostupného semišovaného výtěru (FLOQSwab®, COPAN Diagnostics Inc, Murrieta USA). Od každého pacienta v projektu budou současně odebrány celkem 3 stěry pro získání materiálu pro stanovení mikrobiomu a odpovídajícího rezistogramu (v závislosti na následném procesu budou použita specifická transportní média). Výtěry se odebírají po důkladném vyčištění rány, první po počáteční péči o ránu, druhý ve čtyřech týdnech, třetí v osmi týdnech, čtvrtý ve 12 týdnech, pátý ve 24 týdnech a poslední ve 48 týdnech.

Měření fylogenetického složení na základě vzorků rány na začátku určí různé bakteriální druhy ve vzorcích rány pomocí sekvenování celého genomu ve spolupráci s Ústavem lékařské mikrobiologie a nemocniční hygieny na Univerzitě Heinricha Heineho v Düsseldorfu. Složení mikrobiomu je studováno pomocí technologie nanopórů, která má několik výhod. Data jsou analyzována pomocí vlastních bioinformatických skriptů.

Odběr krve bude proveden ráno nalačno. Odběry krve se provádějí i.d. v klinické rutině před PTA a během následných návštěv DFS a nepředstavují soubor související se studií. Při této příležitosti mohou být odebrány další vzorky krve bez dalších punkcí souvisejících se studií. Krev bude odebírána do tzv. stretch tub pro testování na bezbuněčnou (cf)DNA. Časové body zahrnují běžná kontrolní vyšetření v první den vyšetření (V0), v den 1 (V1), jeden měsíc (V2), dva měsíce (V3), tři měsíce (V4), šest měsíců (V5), 12 měsíců (V6) po PTA. Během trvání studie by mělo být pacientovi odebráno méně než 500 ml krve.

Vyšetření cfDNA Pro posouzení inkorporace mikrobiálních složek z revaskularizovaných tkání by výzkumníci rádi určili množství mikrobiální cfDNA. Dostatečné množství odebraného materiálu bude testováno po dobu maximálně tří let.

Statistická analýza Taxonomické profilování celogenomových sekvenačních dat mikrobiomu rány se provádí pomocí bioinformatických skriptů z oddělení algoritmické bioinformatiky na HHU, jak bylo popsáno dříve. Celogenomová sekvenační data mikrobiomu rány generovaná platformou Oxford Nanopore budou použita pro taxonomické profilování pomocí Kraken2 a komplexní vlastní databáze sekvencí prvoků, hub, virů a rostlin. Vizualizace, které umožňují srovnání metagenomického složení na různých taxonomických úrovních, jsou generovány pomocí vlastních skriptů. K vyhodnocení shlukování vzorků provedli výzkumníci hlavní souřadnicovou analýzu založenou na vzdálenosti Bray-Curtis. Pomocí systému správy verzí Conda je celý pracovní postup poskytován jako reprodukovatelný pracovní postup Snakemake. Asociace složení mikrobiomu rány s metabolickými fenotypy bude provedena pomocí omnibusových, blokových a traitových statistických modelů. Proměnné budou porovnávány pomocí Wilcoxonových párů se znaménkovým rank testem, nepárového oboustranného Studentova t-testu a oboustranného Mann-Whitneyho U-testu pro detekci rozdílů v čase a mezi skupinami. Nominální proměnné se porovnávají pomocí chí-kvadrát testu a Fisherova exaktního testu, podle potřeby. Vztahy mezi proměnnými (např. asociace mezi změnami ve složení mikrobiomu a hojením ran nebo komplikacemi) budou posuzovány pomocí parciálních Pearsonových korelačních koeficientů (s a bez úpravy pro zmatky a vícenásobné testování pomocí Bonferroniho metody). Pro analýzy síly byl použit standardizovaný průměrný rozdíl (Cohenovo d), protože předběžné odhady pro průměr a standardní chybu průměru změny mikrobiomu rány po PTA nebyly v literatuře dostupné. Všechny statistické analýzy se provádějí pomocí SPSS pro Windows 23.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Všechny grafy jsou generovány pomocí GraphPad Prism, verze 7.01 (GraphPad Software, Inc., La Jolla, CA, USA).