Tidig perkutan transluminal angioplastik vid diabetesfotssyndrom (PTA-DFS) (PTA-DFS)

Den planerade studien är en monocentrisk, randomiserad och kontrollerad klinisk prövning. Studiedeltagare kommer att randomiseras i förhållandet 1:1 till en grupp med tidig PTA ("omedelbar PTA", inom 48 timmar) och en grupp med elektiv PTA (standard of care). Baslinje och alla uppföljningsundersökningar kommer att utföras identiskt i båda grupperna förutom PTA. Studien är oförblindad för patienter och läkare, dvs. e. utredarna planerar inte ett kontrollingripande för PTA. Alla efterföljande laboratorietester, särskilt mätningen av biomarkörer för inflammation, är dock utformade för att bli blinda, dvs. utan att lämna information om PTA till laboratoriet. Baslinje- och uppföljningsundersökningar kommer att fokusera på svårighetsgraden och läkningsprocessen av fotsåret. Om patienter i den elektiva armen upplever en betydande försämring av sårläkning, går de över till den "omedelbara" armen. För var och en av våra patienter följer således behandlingen av pAVD riktlinjerna, som kontrolleras och dokumenteras av specialister i kliniska framstegskontroller och besök under studien. Under besöken uppmärksammar utredarna inte bara de diabetiska fotsåren utan ser varje patient som en kritiskt sjuk patient i helhetsbilden. Sålunda försökte utredaren först förbättra njurretentionsparametrarna genom tillräcklig hydrering, med tanke på hjärtfunktionen. Vid allvarlig njurinsufficiens är riktlinjebaserad selektiv angiografi i PTA-standby med CO2-angiografi möjlig, vilket inte påverkar njuren.

Baslinjekarakterisering Patientens fullständiga sjukdomshistoria och nuvarande och tidigare mediciner erhålls under den första kliniska utvärderingen. Utöver journalen framkallas livsstilsfrågor (rökning, alkohol) och social status (civilstånd, utbildningsnivå/social status).

En fysisk undersökning görs, som inkluderar att bestämma om venösa eller neuropatiska triggers bör övervägas utöver sårenens ischemiska etiologi. För bevis på kronisk venös insufficiens (CVI) kommer utredarna att utföra duplex sonografi av de perifera benvenerna. Om det finns tecken på kronisk venös insufficiens kommer svårighetsgraden att utvärderas med hjälp av klassificeringen Klinisk (C), Etiologisk (E), Anatomisk (A) och Patofysiologisk (P) (CEAP). Rutinmässiga laboratoriekemitest kommer också att utföras med hjälp av blodprover. Dessutom kommer varaktigheten av diabetes mellitus att registreras.

Sårdokumentation Sårdokumentation utförs för att dokumentera befintliga sårbildningar. De drabbade områdena, deras djup och volym kommer att registreras. Denna fotodokumentation ska alltid utföras i samma vinkel, i samma position och avstånd, och under samma ljusförhållanden så långt det är möjligt. Såret bedöms enligt WIfI och Wagner (Armstrong) klassificeringskriterier som rekommenderas av gällande tvärvetenskapliga riktlinjer.

Perfusionsmätning

Följande undersökningar görs:

• Duplex/Doppler ultraljud av benartärerna med dopplerfrekvensanalys och ankel-brachial- och tå-ankelindexmätning. I det efterföljande duplex ultraljudet definieras anatomin i de perifera artärerna. Senare i kursen bestämmer dessa undersökningar öppenheten hos det revaskulariserade kärlsegmentet, graden av stenos genom bestämning av toppflödeshastighet och intimal hyperplasi. Vidare undersöks även flödesberoende dilatation av lårbensartären med hjälp av duplex sonografi.
• Fotens syremättnad kommer att analyseras med en spektroskopisk kamera; dess kontrollmätning görs genom att mäta händerna.
• Segmentell pulsoscillografi
• Mätning av arteriell perfusion i vila och perfusionsreserv med ocklusionspletysmografi.
• Hemodynamik (blodtryck och hjärtfrekvens)
• Smärta i vila. Registrering av aktuella kliniska symtom och smärtfrågeformulär enligt McGill.
• Perifer neuropati kommer att ligga inom ramen för studien; de deltagande patienterna kommer också att undersökas för perifer polyneuropati, baserat på National Health Care Guideline (NVL) "Neuropathy in Diabetes in Adulthood". Perifera nervfunktionstester inkluderar den kliniska neuropatipoängundersökningen för att diagnostisera diabetisk sensorimotorisk polyneuropati (DSNP). I detalj registreras neuropatisymptompoängen (NSS) och neuropatibristpoängen (NDS).

Pinnsår Provtagning utförs enligt "Levine"-metoden med användning av en kommersiellt tillgänglig flockad pinne (FLOQSwab®, COPAN Diagnostics Inc, Murrieta USA). Totalt 3 svabbar kommer att tas från varje patient i projektet samtidigt för att erhålla material för att bestämma mikrobiomet och motsvarande resistogram (specifika transportmedier kommer att användas beroende på nedströmsprocessen). Svabbar samlas in efter noggrann sårrengöring, den första efter initial sårvård, den andra vid fyra veckor, den tredje vid åtta veckor, den fjärde vid 12 veckor, den femte vid 24 veckor och den sista vid 48 veckor.

Mätningar av fylogenetisk sammansättning baserat på sårproverna vid baslinjen kommer att bestämma de olika bakteriearterna i sårproverna med hjälp av helgenomsekvensering i samarbete med Institutet för medicinsk mikrobiologi och sjukhushygien vid Heinrich Heine University, Düsseldorf. Mikrobiomets sammansättning studeras med hjälp av nanoporeteknologi, vilket har flera fördelar. Data analyseras med hjälp av anpassade bioinformatikskript.

Blodtagning kommer att utföras på morgonen på fastande mage. Blodsamlingar utförs i.d. i en klinisk rutin före PTA och under uppföljningsbesöken av DFS och representerar inte en studierelaterad samling. Vid detta tillfälle kan ytterligare blodprov tas utan ytterligare studierelaterade punkteringar. Blod kommer att samlas in i så kallade sträckbaljor för testning av cellfritt (cf)DNA. Tidpunkterna inkluderar rutinmässiga uppföljningsundersökningar första undersökningsdagen (V0), dag 1 (V1), en månad (V2), två månader (V3), tre månader (V4), sex månader (V5), 12 månader (V6) efter PTA. Under studiens varaktighet bör mindre än 500 ml blod tas per patient.

Undersökning av cfDNA För att bedöma inkorporeringen av mikrobiella komponenter från de revaskulariserade vävnaderna skulle utredarna vilja bestämma mängden mikrobiellt cfDNA. En tillräcklig mängd av det insamlade materialet kommer att analyseras under en period på högst tre år.

Statistisk analys Taxonomisk profilering av helgenomsekvenseringsdata för sårmikrobiomet utförs med hjälp av bioinformatiska skript från Institutionen för algoritmisk bioinformatik vid HHU, som tidigare beskrivits. Helgenomsekvenseringsdata för sårmikrobiomet som genereras med Oxford Nanopore-plattformen kommer att användas för taxonomisk profilering med Kraken2 och en omfattande anpassad databas med protozo-, svamp-, virus- och växtsekvenser. Visualiseringar som möjliggör jämförelse av metagenomisk sammansättning på olika taxonomiska nivåer genereras med hjälp av anpassade skript. För att utvärdera klustringen av prover utförde utredarna en principiell koordinatanalys baserad på Bray-Curtis-avståndet. Genom att använda Condas versionshanteringssystem tillhandahålls hela arbetsflödet som ett reproducerbart Snakemake-arbetsflöde. Association av sårmikrobiomsammansättning med metaboliska fenotyper kommer att utföras med hjälp av omnibus-, blockvisa och traitwise statistiska modeller. Variabler kommer att jämföras med Wilcoxon matchade par signerade rangtest, oparade tvåsidiga Student t-test och tvåsidiga Mann-Whitney U-test för att upptäcka skillnader över tid och mellan grupper. Nominella variabler jämförs med hjälp av chi-kvadrattestet och Fishers exakta test, beroende på vad som är lämpligt. Samband mellan variabler (t.ex. samband mellan förändringar i mikrobiomsammansättning och sårläkning eller komplikationer) kommer att bedömas med hjälp av partiella Pearson-korrelationskoefficienter (med och utan justering för konfounders och multipla tester med Bonferroni-metoden). Standardiserad medelskillnad (Cohens d) användes för effektanalyser eftersom preliminära uppskattningar för medelvärdet och standardfelet för medelvärdet för sårmikrobiomförändring efter PTA inte fanns tillgängliga i litteraturen. Alla statistiska analyser utförs med SPSS för Windows 23.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Alla grafer genereras med GraphPad Prism, version 7.01 (GraphPad Software, Inc., La Jolla, CA, USA).