Vroege percutane transluminale angioplastiek bij diabetisch voetsyndroom (PTA-DFS) (PTA-DFS)

De geplande studie is een monocentrische, gerandomiseerde en gecontroleerde klinische studie. Deelnemers aan het onderzoek worden in een verhouding van 1:1 gerandomiseerd in een groep met vroege PTA ("onmiddellijke PTA", binnen 48 uur) en een groep met electieve PTA (zorgstandaard). Basisonderzoek en alle vervolgonderzoeken worden in beide groepen op identieke wijze uitgevoerd, behalve voor PTA. Het onderzoek is niet geblindeerd voor de patiënten en artsen, d.w.z. d.w.z. de onderzoekers plannen geen controle-interventie voor PTA. Alle daaropvolgende laboratoriumtests, vooral de meting van biomarkers voor ontstekingen, zijn echter ontworpen om geblindeerd te zijn, d.w.z. d.w.z. zonder informatie over PTA door te geven aan het laboratorium. Basis- en vervolgonderzoeken zullen zich richten op de ernst en het genezingsproces van de voetulcus. Als patiënten in de electieve arm een ​​significante verslechtering van de wondgenezing ervaren, worden ze overgezet naar de "onmiddellijke" arm. Voor elk van onze patiënten volgt de behandeling van pAVD dus de richtlijnen, die worden gecontroleerd en gedocumenteerd door specialisten tijdens de klinische voortgangscontroles en bezoeken tijdens het onderzoek. Tijdens de bezoeken besteden de onderzoekers niet alleen aandacht aan de diabetische voetulcera, maar beschouwen ze elke patiënt als een ernstig zieke patiënt in het totaalbeeld. De onderzoeker probeerde dus eerst de nierretentieparameters te verbeteren door voldoende hydratatie, rekening houdend met de hartfunctie. Bij ernstige nierinsufficiëntie is op richtlijnen gebaseerde selectieve angiografie op PTA-standby met behulp van CO2-angiografie mogelijk, waarbij de nieren niet worden aangetast.

Karakterisering van de uitgangssituatie De volledige medische geschiedenis van de patiënt en de huidige en eerdere medicatie worden verkregen tijdens de initiële klinische evaluatie. Naast het medisch dossier worden vragen over levensstijl (roken, alcohol) en sociale status (burgerlijke staat, opleidingsniveau/sociale status) aan het licht gebracht.

Er wordt een lichamelijk onderzoek uitgevoerd, waarbij onder meer wordt bepaald of naast de ischemische etiologie van de zweren ook rekening moet worden gehouden met veneuze of neuropathische triggers. Voor bewijs van chronische veneuze insufficiëntie (CVI) zullen de onderzoekers duplex-echografie van de perifere beenaders uitvoeren. Als er aanwijzingen zijn voor chronische veneuze insufficiëntie, wordt de ernst beoordeeld aan de hand van de classificatie Klinisch (C), Etiologisch (E), Anatomisch (A) en Pathofysiologisch (P) (CEAP). Er zullen ook routinematige laboratoriumchemische tests worden uitgevoerd met behulp van bloedmonsters. Daarnaast wordt de duur van diabetes mellitus geregistreerd.

Wonddocumentatie Wonddocumentatie wordt uitgevoerd om bestaande ulceraties te documenteren. De getroffen gebieden, hun diepte en volume worden geregistreerd. Deze fotodocumentatie moet altijd onder dezelfde hoek, op dezelfde positie en afstand en zoveel mogelijk onder dezelfde lichtomstandigheden worden uitgevoerd. De wond wordt beoordeeld volgens de classificatiecriteria WIfI en Wagner (Armstrong), aanbevolen door de huidige interdisciplinaire richtlijnen.

Perfusiemeting

De volgende onderzoeken worden uitgevoerd:

• Duplex/Doppler-echografie van de beenslagaders met Doppler-frequentieanalyse en enkel-arm- en teen-enkelindexmeting. Bij de daaropvolgende duplex-echografie wordt de anatomie van de perifere slagaders gedefinieerd. Later in de cursus bepalen deze onderzoeken de openheid van het gerevasculariseerde vaatsegment, de mate van stenose door bepaling van de piekstroomsnelheid en intimale hyperplasie. Bovendien wordt de stromingsafhankelijke dilatatie van de femorale slagader ook onderzocht met behulp van duplex-echografie.
• De zuurstofverzadiging van de voet zal worden geanalyseerd met behulp van een spectroscopische camera; de controlemeting gebeurt door het meten van de handen.
• Segmentale pulsoscillografie
• Meting van arteriële perfusie in rust en perfusiereserve met behulp van occlusieplethysmografie.
• Hemodynamiek (bloeddruk en hartslag)
• Pijn in rust. Registratie van huidige klinische symptomen en pijnvragenlijst volgens McGill.
• Perifere neuropathie zal binnen de reikwijdte van het onderzoek vallen; de deelnemende patiënten zullen tevens worden onderzocht op perifere polyneuropathie, gebaseerd op de Nationale Zorgrichtlijn (NVL) ‘Neuropathie bij diabetes op volwassen leeftijd’. Perifere zenuwfunctietests omvatten het klinische neuropathiescore-onderzoek om diabetische sensorimotorische polyneuropathie (DSNP) te diagnosticeren. In detail worden de neuropathiesymptoomscore (NSS) en de neuropathietekortscore (NDS) geregistreerd.

Uitstrijkje Wondmonsterafname wordt uitgevoerd volgens de "Levine"-methode met behulp van een in de handel verkrijgbaar gevlokt uitstrijkje (FLOQSwab®, COPAN Diagnostics Inc, Murrieta, VS). Er zullen in totaal 3 uitstrijkjes tegelijkertijd worden afgenomen van elke patiënt in het project om materiaal te verkrijgen voor het bepalen van het microbioom en het bijbehorende resistogram (specifieke transportmedia zullen worden gebruikt afhankelijk van het stroomafwaartse proces). De uitstrijkjes worden afgenomen na een grondige wondreiniging, de eerste na de eerste wondverzorging, de tweede na vier weken, de derde na acht weken, de vierde na twaalf weken, de vijfde na 24 weken en de laatste na 48 weken.

Metingen van de fylogenetische samenstelling op basis van de wondmonsters bij aanvang zullen de verschillende bacteriesoorten in de wondmonsters bepalen met behulp van volledige genoomsequencing in samenwerking met het Instituut voor Medische Microbiologie en Ziekenhuishygiëne van de Heinrich Heine Universiteit, Düsseldorf. De samenstelling van het microbioom wordt bestudeerd met behulp van nanoporietechnologie, wat verschillende voordelen heeft. Gegevens worden geanalyseerd met behulp van aangepaste bio-informaticascripts.

Bloedafname vindt 's ochtends op een lege maag plaats. Bloedafnames worden i.d. uitgevoerd. in een klinische routine vóór PTA en tijdens de vervolgbezoeken van de DFS en vormen geen onderzoeksgerelateerde verzameling. Bij deze gelegenheid kunnen aanvullende bloedmonsters worden genomen zonder aanvullende onderzoeksgerelateerde puncties. In zogenaamde stretchtubs wordt bloed afgenomen voor onderzoek op celvrij (cf)DNA. De tijdstippen omvatten routinematige vervolgonderzoeken op de eerste onderzoeksdag (V0), op dag 1 (V1), één maand (V2), twee maanden (V3), drie maanden (V4), zes maanden (V5), 12 maanden (V6) na PTA. Gedurende de duur van het onderzoek dient per patiënt minder dan 500 ml bloed te worden afgenomen.

Onderzoek van cfDNA Om de incorporatie van microbiële componenten uit de gerevasculariseerde weefsels te beoordelen, willen de onderzoekers de hoeveelheid microbieel cfDNA bepalen. Een voldoende hoeveelheid van het ingezamelde materiaal wordt gedurende een periode van maximaal drie jaar getest.

Statistische analyse Taxonomische profilering van sequentiegegevens van het hele genoom van het wondmicrobioom wordt uitgevoerd met behulp van bio-informaticascripts van de afdeling Algoritmische Bio-informatica van HHU, zoals eerder beschreven. Gegevens over de sequentie van het hele genoom van het wondmicrobioom gegenereerd met het Oxford Nanopore-platform zullen worden gebruikt voor taxonomische profilering met Kraken2 en een uitgebreide aangepaste database van sequenties van protozoën, schimmels, virussen en planten. Visualisaties die vergelijking van de metagenomische samenstelling op verschillende taxonomische niveaus mogelijk maken, worden gegenereerd met behulp van aangepaste scripts. Om de clustering van monsters te evalueren, voerden de onderzoekers een hoofdcoördinatenanalyse uit op basis van de Bray-Curtis-afstand. Met behulp van het Conda-versiebeheersysteem wordt de gehele workflow aangeboden als een reproduceerbare Snakemake-workflow. Associatie van de samenstelling van het wondmicrobioom met metabolische fenotypes zal worden uitgevoerd met behulp van omnibus-, blokgewijze en traitwise-statistische modellen. Variabelen zullen worden vergeleken met behulp van de Wilcoxon matched-pairs signed rank test, de ongepaarde tweezijdige Student t-test en de tweezijdige Mann-Whitney U-test om verschillen in de tijd en tussen groepen te detecteren. Nominale variabelen worden vergeleken met behulp van de chikwadraattoets en Fisher's exact-toets, indien van toepassing. Relaties tussen variabelen (bijvoorbeeld associaties tussen veranderingen in de samenstelling van het microbioom en wondgenezing of complicaties) zullen worden beoordeeld met behulp van gedeeltelijke Pearson-correlatiecoëfficiënten (met en zonder correctie voor confounders en meervoudig testen met behulp van de Bonferroni-methode). Voor poweranalyses werd het gestandaardiseerde gemiddelde verschil (Cohen's d) gebruikt, omdat voorlopige schattingen voor het gemiddelde en de standaardfout van het gemiddelde van de wondmicrobioomverandering na PTA niet beschikbaar waren in de literatuur. Alle statistische analyses worden uitgevoerd met SPSS voor Windows 23.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, VS). Alle grafieken worden gegenereerd met behulp van GraphPad Prism, versie 7.01 (GraphPad Software, Inc., La Jolla, CA, VS).