Angioplastia transluminal percutánea temprana en el síndrome del pie diabético (PTA-DFS)

El estudio planificado es un ensayo clínico monocéntrico, aleatorizado y controlado. Los participantes del estudio serán asignados al azar en una proporción de 1:1 a un grupo con PTA temprana ("PTA inmediata", dentro de las 48 h) y un grupo con PTA electiva (estándar de atención). Los exámenes iniciales y todos los de seguimiento se realizarán de manera idéntica en ambos grupos excepto PTA. El estudio no está ciego para los pacientes y los médicos, es decir. e., los investigadores no planean una intervención de control para PTA. Sin embargo, todas las pruebas de laboratorio posteriores, especialmente la medición de biomarcadores de inflamación, están diseñadas para ser ciegas, es decir. e., sin pasar información sobre PTA al laboratorio. Los exámenes iniciales y de seguimiento se centrarán en la gravedad y el proceso de curación de la úlcera del pie. Si los pacientes del grupo electivo experimentan un deterioro significativo en la cicatrización de la herida, se los pasa al grupo "inmediato". Así, para cada uno de nuestros pacientes, el tratamiento de pAVD sigue las pautas, que son controladas y documentadas por especialistas en los controles de evolución clínica y visitas durante el estudio. Durante las visitas, los investigadores no sólo prestan atención a las úlceras del pie diabético, sino que ven a cada paciente como un paciente críticamente enfermo en el panorama general. Por tanto, el investigador intentó primero mejorar los parámetros de retención renal mediante una hidratación suficiente, teniendo en cuenta la función cardíaca. En la insuficiencia renal grave, es posible realizar una angiografía selectiva basada en directrices en modo de espera de PTA mediante angiografía con CO2, que no afecta al riñón.

Caracterización inicial El historial médico completo del paciente y los medicamentos actuales y anteriores se obtienen durante la evaluación clínica inicial. Además del historial médico, se obtienen preguntas sobre el estilo de vida (tabaquismo, alcohol) y el estatus social (estado civil, nivel educativo/estatus social).

Se realiza un examen físico, que incluye determinar si se deben considerar desencadenantes venosos o neuropáticos además de la etiología isquémica de las úlceras. Para evidencia de insuficiencia venosa crónica (IVC), los investigadores realizarán una ecografía dúplex de las venas periféricas de las piernas. Si hay evidencia de insuficiencia venosa crónica, la gravedad se evaluará utilizando la clasificación Clínica (C), Etiológica (E), Anatómica (A) y Fisiopatológica (P) (CEAP). También se realizarán pruebas químicas de laboratorio de rutina utilizando muestras de sangre. Además, se registrará la duración de la diabetes mellitus.

Documentación de heridas La documentación de heridas se realiza para documentar las ulceraciones existentes. Se registrarán las zonas afectadas, su profundidad y volumen. Esta documentación fotográfica debe realizarse siempre en el mismo ángulo, en la misma posición y distancia, y en la medida de lo posible en las mismas condiciones de iluminación. La herida se evalúa según los criterios de clasificación WIfI y Wagner (Armstrong) recomendados por las guías interdisciplinarias actuales.

Medición de perfusión

Se realizan los siguientes exámenes:

• Ecografía dúplex/Doppler de las arterias de las piernas con análisis de frecuencia Doppler y medición del índice tobillo-brazo y dedo-tobillo. En la ecografía dúplex posterior se define la anatomía de las arterias periféricas. Más adelante en el curso, estos exámenes determinan la permeabilidad del segmento del vaso revascularizado, el grado de estenosis mediante la determinación de la velocidad máxima del flujo y la hiperplasia de la íntima. Además, la dilatación dependiente del flujo de la arteria femoral también se examina mediante ecografía dúplex.
• La saturación de oxígeno del pie se analizará mediante una cámara espectroscópica; su medición de control se realiza midiendo las manos.
• Pulsoscilografía segmentaria
• Medición de la perfusión arterial en reposo y reserva de perfusión mediante pletismografía de oclusión.
• Hemodinámica (presión arterial y frecuencia cardíaca)
• Dolor en reposo. Registro de síntomas clínicos actuales y cuestionario de dolor según McGill.
• La neuropatía periférica estará dentro del alcance del estudio; Los pacientes participantes también serán examinados para detectar polineuropatía periférica, según la Guía Nacional de Atención Médica (NVL) "Neuropatía en la diabetes en la edad adulta". Las pruebas de función de los nervios periféricos incluyen la encuesta de puntuación de neuropatía clínica para diagnosticar la polineuropatía sensoriomotora diabética (DSNP). En detalle, se registran la puntuación de síntomas de neuropatía (NSS) y la puntuación de déficit de neuropatía (NDS).

La recolección de muestras de heridas con hisopo se realiza según el método "Levine" utilizando un hisopo flocado disponible comercialmente (FLOQSwab®, COPAN Diagnostics Inc, Murrieta USA). Se tomarán un total de 3 hisopos de cada paciente del proyecto al mismo tiempo para obtener material para la determinación del microbioma y el resistograma correspondiente (se utilizarán medios de transporte específicos según el proceso posterior). Los hisopos se recolectan después de una limpieza minuciosa de la herida, el primero después del cuidado inicial de la herida, el segundo a las cuatro semanas, el tercero a las ocho semanas, el cuarto a las 12 semanas, el quinto a las 24 semanas y el último a las 48 semanas.

Las mediciones de la composición filogenética basadas en las muestras de heridas al inicio del estudio determinarán las diferentes especies bacterianas en las muestras de heridas mediante la secuenciación del genoma completo en colaboración con el Instituto de Microbiología Médica e Higiene Hospitalaria de la Universidad Heinrich Heine de Düsseldorf. La composición del microbioma se estudia mediante tecnología de nanoporos, que tiene varias ventajas. Los datos se analizan mediante scripts bioinformáticos personalizados.

La extracción de sangre se realizará por la mañana en ayunas. Las recolecciones de sangre se realizan i.d. en una rutina clínica antes de la PTA y durante las visitas de seguimiento del DFS y no representan una colección relacionada con el estudio. En esta ocasión, se pueden tomar muestras de sangre adicionales sin necesidad de realizar punciones adicionales relacionadas con el estudio. La sangre se recogerá en los llamados tubos elásticos para realizar pruebas de ADN libre de células (cf). Los puntos temporales incluyen exámenes de seguimiento de rutina el primer día del examen (V0), el día 1 (V1), un mes (V2), dos meses (V3), tres meses (V4), seis meses (V5), 12 meses (V6) después de la PTA. Durante la duración del estudio, se deben extraer menos de 500 ml de sangre por paciente.

Examen de cfDNA Para evaluar la incorporación de componentes microbianos de los tejidos revascularizados, a los investigadores les gustaría determinar la cantidad de cfDNA microbiano. Se ensayará una cantidad suficiente del material recogido durante un período máximo de tres años.

Análisis estadístico El perfil taxonómico de los datos de secuenciación del genoma completo del microbioma de la herida se realiza utilizando scripts bioinformáticos del Departamento de Bioinformática Algorítmica de HHU, como se describió anteriormente. Los datos de secuenciación del genoma completo del microbioma de la herida generado con la plataforma Oxford Nanopore se utilizarán para crear perfiles taxonómicos con Kraken2 y una base de datos personalizada integral de secuencias de protozoos, hongos, virus y plantas. Las visualizaciones que permiten comparar la composición metagenómica en diferentes niveles taxonómicos se generan mediante scripts personalizados. Para evaluar la agrupación de muestras, los investigadores realizaron un análisis de coordenadas principales basado en la distancia de Bray-Curtis. Al utilizar el sistema de gestión de versiones Conda, todo el flujo de trabajo se proporciona como un flujo de trabajo Snakemake reproducible. La asociación de la composición del microbioma de la herida con los fenotipos metabólicos se realizará utilizando modelos estadísticos ómnibus, por bloques y por rasgos. Las variables se compararán utilizando la prueba de rangos con signo de pares emparejados de Wilcoxon, la prueba t de Student bilateral no emparejada y la prueba U de Mann-Whitney bilateral para detectar diferencias a lo largo del tiempo y entre grupos. Las variables nominales se comparan mediante la prueba de chi-cuadrado y la prueba exacta de Fisher, según corresponda. Las relaciones entre variables (p. ej., asociaciones entre cambios en la composición del microbioma y la cicatrización de heridas o complicaciones) se evaluarán utilizando coeficientes de correlación parcial de Pearson (con y sin ajuste por factores de confusión y pruebas múltiples utilizando el método Bonferroni). Se utilizó la diferencia de medias estandarizada (d de Cohen) para los análisis de potencia porque las estimaciones preliminares de la media y el error estándar de la media del cambio del microbioma de la herida después de la ATP no estaban disponibles en la literatura. Todos los análisis estadísticos se realizan utilizando SPSS para Windows 23.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EE. UU.). Todos los gráficos se generan con GraphPad Prism, versión 7.01 (GraphPad Software, Inc., La Jolla, CA, EE. UU.).