Angioplastia Transluminal Percutânea Precoce na Síndrome do Pé Diabético (PTA-DFS) (PTA-DFS)

O estudo planejado é um ensaio clínico monocêntrico, randomizado e controlado. Os participantes do estudo serão randomizados em uma proporção de 1:1 em um grupo com PTA precoce (“PTA imediato”, em 48h) e um grupo com PTA eletivo (padrão de atendimento). A linha de base e todos os exames de acompanhamento serão realizados de forma idêntica em ambos os grupos, exceto para PTA. O estudo não é cego para os pacientes e médicos, i. e., os investigadores não planejam uma intervenção de controle para PTA. No entanto, todos os testes laboratoriais subsequentes, especialmente a medição de biomarcadores de inflamação, são concebidos para serem cegos, i. ou seja, sem passar informações sobre PTA ao laboratório. Os exames iniciais e de acompanhamento se concentrarão na gravidade e no processo de cicatrização da úlcera no pé. Se os pacientes no braço eletivo apresentarem uma deterioração significativa na cicatrização de feridas, eles serão transferidos para o braço “imediato”. Assim, para cada um de nossos pacientes, o tratamento do pAVD segue as diretrizes, que são controladas e documentadas por especialistas nos controles de evolução clínica e nas visitas durante o estudo. Durante as visitas, os investigadores não apenas prestam atenção às úlceras do pé diabético, mas veem cada paciente como um paciente gravemente enfermo no quadro geral. Assim, o investigador tentou primeiro melhorar os parâmetros de retenção renal através de hidratação suficiente, considerando a função cardíaca. Na insuficiência renal grave, é possível a angiografia seletiva baseada em diretrizes em espera de PTA usando angiografia com CO2, que não afeta o rim.

Caracterização inicial O histórico médico completo do paciente e os medicamentos atuais e anteriores são obtidos durante a avaliação clínica inicial. Além do prontuário, são levantadas questões sobre estilo de vida (tabagismo, álcool) e status social (estado civil, escolaridade/status social).

É realizado um exame físico que inclui determinar se os gatilhos venosos ou neuropáticos devem ser considerados além da etiologia isquêmica das úlceras. Para evidência de insuficiência venosa crônica (IVC), os investigadores realizarão ultrassonografia duplex das veias periféricas das pernas. Se houver evidência de insuficiência venosa crônica, a gravidade será avaliada pela classificação Clínica (C), Etiológica (E), Anatômica (A) e Fisiopatológica (P) (CEAP). Testes químicos laboratoriais de rotina também serão realizados usando amostras de sangue. Além disso, a duração do diabetes mellitus será registrada.

Documentação da ferida A documentação da ferida é realizada para documentar ulcerações existentes. As áreas afetadas, sua profundidade e volume serão registrados. Esta documentação fotográfica deve ser sempre realizada no mesmo ângulo, na mesma posição e distância, e sob as mesmas condições de iluminação, tanto quanto possível. A ferida é avaliada de acordo com os critérios de classificação WIfI e Wagner (Armstrong) recomendados pelas diretrizes interdisciplinares atuais.

Medição de perfusão

São realizados os seguintes exames:

• Ultrassonografia duplex/Doppler das artérias da perna com análise de frequência Doppler e medição do índice tornozelo-braquial e dedo-tornozelo. Na ultrassonografia duplex subsequente, a anatomia das artérias periféricas é definida. Mais tarde no curso, esses exames determinam a permeabilidade do segmento do vaso revascularizado, o grau de estenose pela determinação da velocidade do pico de fluxo e a hiperplasia intimal. Além disso, a dilatação dependente do fluxo da artéria femoral também é examinada por ultrassonografia duplex.
• A saturação de oxigênio do pé será analisada por meio de câmera espectroscópica; sua medição de controle é feita medindo as mãos.
• Pulscilografia segmentar
• Medição da perfusão arterial em repouso e reserva de perfusão por meio de pletismografia de oclusão.
• Hemodinâmica (pressão arterial e frequência cardíaca)
• Dor em repouso. Registro dos sintomas clínicos atuais e questionário de dor de acordo com McGill.
• A neuropatia periférica estará no escopo do estudo; os pacientes participantes também serão examinados para polineuropatia periférica, com base na Diretriz Nacional de Cuidados de Saúde (NVL) "Neuropatia no Diabetes na Idade Adulta". Os testes de função dos nervos periféricos incluem a pesquisa de pontuação de neuropatia clínica para diagnosticar polineuropatia sensório-motora diabética (DSNP). Em detalhe, são registados a pontuação de sintomas de neuropatia (NSS) e a pontuação de défice de neuropatia (NDS).

A coleta de amostras de feridas com esfregaço é realizada de acordo com o método "Levine" usando um esfregaço flocado disponível comercialmente (FLOQSwab®, COPAN Diagnostics Inc, Murrieta USA). Um total de 3 esfregaços serão retirados de cada paciente do projeto ao mesmo tempo para obter material para determinação do microbioma e o resistograma correspondente (meios de transporte específicos serão usados ​​dependendo do processo a jusante). Os esfregaços são coletados após limpeza completa da ferida, o primeiro após o cuidado inicial da ferida, o segundo às quatro semanas, o terceiro às oito semanas, o quarto às 12 semanas, o quinto às 24 semanas e o último às 48 semanas.

As medições da composição filogenética com base nas amostras de feridas no início do estudo determinarão as diferentes espécies bacterianas nas amostras de feridas usando sequenciamento do genoma completo em colaboração com o Instituto de Microbiologia Médica e Higiene Hospitalar da Universidade Heinrich Heine, Düsseldorf. A composição do microbioma é estudada por meio da tecnologia nanopore, que apresenta diversas vantagens. Os dados são analisados ​​usando scripts de bioinformática personalizados.

A coleta de sangue será realizada pela manhã com o estômago vazio. As coletas de sangue são realizadas i.d. em uma rotina clínica antes da ATP e durante as visitas de acompanhamento do DFS e não representam uma coleção relacionada ao estudo. Nesta ocasião, amostras de sangue adicionais podem ser coletadas sem punções adicionais relacionadas ao estudo. O sangue será coletado nos chamados tubos extensíveis para teste de DNA livre de células (cf). Os momentos incluem exames de acompanhamento de rotina no primeiro dia de exame (V0), no dia 1 (V1), um mês (V2), dois meses (V3), três meses (V4), seis meses (V5), 12 meses (V6) após ATP. Durante a duração do estudo, menos de 500 ml de sangue devem ser coletados por paciente.

Exame de cfDNA Para avaliar a incorporação de componentes microbianos dos tecidos revascularizados, os investigadores gostariam de determinar a quantidade de cfDNA microbiano. Uma quantidade suficiente do material coletado será ensaiada por um período máximo de três anos.

Análise estatística O perfil taxonômico dos dados de sequenciamento do genoma completo do microbioma da ferida é realizado usando scripts de bioinformática do Departamento de Bioinformática Algorítmica do HHU, conforme descrito anteriormente. Os dados de sequenciamento do genoma completo do microbioma da ferida gerados com a plataforma Oxford Nanopore serão usados ​​para o perfil taxonômico com Kraken2 e um banco de dados personalizado abrangente de sequências de protozoários, fungos, vírus e plantas. Visualizações que permitem a comparação da composição metagenômica em diferentes níveis taxonômicos são geradas usando scripts personalizados. Para avaliar o agrupamento de amostras, os investigadores realizaram uma análise de coordenadas principais com base na distância de Bray-Curtis. Usando o sistema de gerenciamento de versão Conda, todo o fluxo de trabalho é fornecido como um fluxo de trabalho reproduzível do Snakemake. A associação da composição do microbioma da ferida com os fenótipos metabólicos será realizada usando modelos estatísticos omnibus, blockwise e traitwise. As variáveis ​​​​serão comparadas usando o teste de classificação sinalizada de pares combinados de Wilcoxon, o teste t de Student bilateral não pareado e o teste U de Mann-Whitney bilateral para detectar diferenças ao longo do tempo e entre os grupos. As variáveis ​​nominais são comparadas por meio do teste qui-quadrado e teste exato de Fisher, conforme apropriado. As relações entre variáveis ​​(por exemplo, associações entre mudanças na composição do microbioma e cicatrização de feridas ou complicações) serão avaliadas usando coeficientes de correlação parciais de Pearson (com e sem ajuste para fatores de confusão e testes múltiplos usando o método Bonferroni). A diferença média padronizada (d de Cohen) foi usada para análises de poder porque estimativas preliminares para a média e o erro padrão da média da alteração do microbioma da ferida após a ATP não estavam disponíveis na literatura. Todas as análises estatísticas são realizadas utilizando SPSS para Windows 23.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). Todos os gráficos são gerados usando GraphPad Prism, versão 7.01 (GraphPad Software, Inc., La Jolla, CA, EUA).