Tidlig perkutan transluminal angioplastik ved diabetisk fodsyndrom (PTA-DFS) (PTA-DFS)

Det planlagte studie er et monocentrisk, randomiseret og kontrolleret klinisk forsøg. Studiedeltagere vil blive randomiseret i et 1:1-forhold i en gruppe med tidlig PTA ("umiddelbar PTA", inden for 48 timer) og en gruppe med elektiv PTA (standardbehandling). Baseline og alle opfølgende undersøgelser vil blive udført identisk i begge grupper undtagen PTA. Undersøgelsen er ikke blindet for patienter og læger, dvs. e. efterforskerne planlægger ikke et kontrolindgreb for PTA. Alle efterfølgende laboratorietests, især måling af biomarkører for inflammation, er dog designet til at blive blindet, dvs. uden at videregive oplysninger om PTA til laboratoriet. Baseline- og opfølgende undersøgelser vil fokusere på sværhedsgraden og helingsprocessen af ​​fodsåret. Hvis patienter i den elektive arm oplever en væsentlig forringelse af sårheling, krydses de til den "umiddelbare" arm. For hver af vores patienter følger behandlingen af ​​pAVD således retningslinjerne, som kontrolleres og dokumenteres af specialister i de kliniske fremskridtskontroller og besøg under studiet. Under besøgene er efterforskerne ikke kun opmærksomme på de diabetiske fodsår, men ser hver patient som en kritisk syg patient i det samlede billede. Forskeren forsøgte således først at forbedre nyretentionsparametrene ved tilstrækkelig hydrering under hensyntagen til hjertefunktionen. Ved alvorlig nyreinsufficiens er retningslinjebaseret selektiv angiografi på PTA-standby ved brug af CO2-angiografi mulig, som ikke påvirker nyren.

Baseline karakterisering Patientens komplette sygehistorie og nuværende og tidligere medicin indhentes under den indledende kliniske evaluering. Ud over journalen fremkaldes livsstilsspørgsmål (rygning, alkohol) og social status (civilstand, uddannelsesniveau/social status).

Der udføres en fysisk undersøgelse, som omfatter bestemmelse af, om venøse eller neuropatiske triggere bør overvejes ud over sårenes iskæmiske ætiologi. For tegn på kronisk venøs insufficiens (CVI) vil efterforskerne udføre duplex sonografi af de perifere benvener. Hvis der er tegn på kronisk venøs insufficiens, vil sværhedsgraden blive vurderet ved hjælp af den kliniske (C), ætiologiske (E), anatomiske (A) og patofysiologiske (P) (CEAP) klassifikation. Rutinemæssig laboratoriekemitestning vil også blive udført ved hjælp af blodprøver. Derudover vil varigheden af ​​diabetes mellitus blive registreret.

Sårdokumentation Sårdokumentation udføres for at dokumentere eksisterende sårdannelser. De berørte områder, deres dybde og volumen vil blive registreret. Denne fotodokumentation bør altid udføres i samme vinkel, i samme position og afstand, og under de samme lysforhold så vidt muligt. Såret vurderes efter WIfI og Wagner (Armstrong) klassifikationskriterierne anbefalet af gældende tværfaglige retningslinjer.

Perfusionsmåling

Følgende undersøgelser udføres:

• Duplex/Doppler ultralyd af benarterierne med Doppler frekvensanalyse og ankel-brachial og tå-ankel indeksmåling. I den efterfølgende duplex-ultralyd defineres anatomien af ​​de perifere arterier. Senere i forløbet bestemmer disse undersøgelser åbenheden af ​​det revaskulariserede karsegment, graden af ​​stenose ved peak flow hastighedsbestemmelse og intimal hyperplasi. Ydermere undersøges også flowafhængig dilatation af femoralisarterien ved hjælp af duplex sonografi.
• Iltmætning af foden vil blive analyseret ved hjælp af et spektroskopisk kamera; dens kontrolmåling foretages ved at måle hænderne.
• Segmentel pulsoscillografi
• Måling af arteriel perfusion i hvile og perfusionsreserve ved hjælp af okklusionsplethysmografi.
• Hæmodynamik (blodtryk og puls)
• Smerter i hvile. Registrering af aktuelle kliniske symptomer og smertespørgeskema ifølge McGill.
• Perifer neuropati vil være inden for undersøgelsens omfang; de deltagende patienter vil også blive undersøgt for perifer polyneuropati, baseret på National Health Care Guideline (NVL) "Neuropati ved diabetes i voksenlivet". Perifere nervefunktionstests inkluderer den kliniske neuropati-scoreundersøgelse for at diagnosticere diabetisk sensorimotorisk polyneuropati (DSNP). I detaljer registreres neuropati symptom score (NSS) og neuropati deficit score (NDS).

Podningssår Prøvetagning udføres i overensstemmelse med "Levine"-metoden under anvendelse af en kommercielt tilgængelig flokpodning (FLOQSwab®, COPAN Diagnostics Inc, Murrieta USA). Der tages i alt 3 podninger fra hver patient i projektet på samme tid for at opnå materiale til bestemmelse af mikrobiomet og det tilsvarende resistogram (specifikke transportmedier vil blive brugt afhængigt af nedstrømsprocessen). Podninger opsamles efter grundig sårrensning, den første efter indledende sårpleje, den anden efter fire uger, den tredje efter otte uger, den fjerde ved 12 uger, den femte ved 24 uger og den sidste ved 48 uger.

Målinger af fylogenetisk sammensætning baseret på sårprøverne ved baseline vil bestemme de forskellige bakteriearter i sårprøverne ved hjælp af helgenom-sekventering i samarbejde med Institut for Medicinsk Mikrobiologi og Hospitalshygiejne ved Heinrich Heine Universitet, Düsseldorf. Mikrobiomets sammensætning studeres ved hjælp af nanopore-teknologi, hvilket har flere fordele. Data analyseres ved hjælp af brugerdefinerede bioinformatiske scripts.

Blodtagning vil blive udført om morgenen på tom mave. Blodopsamlinger udføres i.d. i en klinisk rutine før PTA og under opfølgningsbesøg af DFS og repræsenterer ikke en undersøgelsesrelateret samling. Ved denne lejlighed kan der tages yderligere blodprøver uden yderligere undersøgelsesrelaterede punkteringer. Blod vil blive opsamlet i såkaldte strækbaljer til test for cellefrit (cf)DNA. Tidspunkterne omfatter rutinemæssige opfølgende undersøgelser på første undersøgelsesdag (V0), på dag 1 (V1), en måned (V2), to måneder (V3), tre måneder (V4), seks måneder (V5), 12 måneder (V6) efter PTA. I løbet af undersøgelsens varighed bør der udtages mindre end 500 ml blod pr. patient.

Undersøgelse af cfDNA For at vurdere inkorporeringen af ​​mikrobielle komponenter fra det revaskulariserede væv, vil efterforskerne gerne bestemme mængden af ​​mikrobielt cfDNA. En tilstrækkelig mængde af det indsamlede materiale vil blive analyseret i en periode på højst tre år.

Statistisk analyse Taksonomisk profilering af hel-genom-sekventeringsdata af sårmikrobiomet udføres ved brug af bioinformatiske scripts fra Institut for Algoritmisk Bioinformatik ved HHU, som tidligere beskrevet. Helgenomsekventeringsdata for sårmikrobiomet genereret med Oxford Nanopore-platformen vil blive brugt til taksonomisk profilering med Kraken2 og en omfattende brugerdefineret database med protozo-, svampe-, virale og plantesekvenser. Visualiseringer, der tillader sammenligning af metagenomisk sammensætning på forskellige taksonomiske niveauer, genereres ved hjælp af brugerdefinerede scripts. For at evaluere grupperingen af ​​prøver udførte efterforskerne en principiel koordinatanalyse baseret på Bray-Curtis-afstanden. Ved at bruge Conda-versionsstyringssystemet leveres hele arbejdsgangen som en reproducerbar Snakemake-arbejdsgang. Sammensætning af sårmikrobiomsammensætning med metaboliske fænotyper vil blive udført ved hjælp af omnibus-, blokvise- og trækvise statistiske modeller. Variabler vil blive sammenlignet ved hjælp af Wilcoxon matched-pairs signed rank test, den uparrede tosidede Student t-test og den tosidede Mann-Whitney U-test for at detektere forskelle over tid og mellem grupper. Nominelle variable sammenlignes med chi-kvadrat-testen og Fishers eksakte test, alt efter hvad der er relevant. Relationer mellem variabler (f.eks. sammenhænge mellem ændringer i mikrobiomsammensætning og sårheling eller komplikationer) vil blive vurderet ved hjælp af partielle Pearson-korrelationskoefficienter (med og uden justering for konfoundere og multiple tests ved hjælp af Bonferroni-metoden). Standardiseret middeldifference (Cohens d) blev brugt til effektanalyser, fordi foreløbige estimater for middelværdien og standardfejlen for middelværdien af ​​sårmikrobiomændring efter PTA ikke var tilgængelige i litteraturen. Alle statistiske analyser udføres ved hjælp af SPSS til Windows 23.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Alle grafer er genereret ved hjælp af GraphPad Prism, version 7.01 (GraphPad Software, Inc., La Jolla, CA, USA).