Blocus neuronal autonome peropératoire (ANB)

L'étude décrite ici est un ECR prospectif en double aveugle impliquant des patients subissant une gastrectomie laparoscopique en manchon (LSG) à la Clínica Portoazul et à la Clínica Iberoamérica à Barranquilla, en Colombie. Les patients seront randomisés dans l'un des trois groupes parallèles : ANB utilisant 5 % de bupivacaïne plus dexaméthasone, 5 % de bupivacaïne plus dexaméthasone et un colloïde, et 5 % de bupivacaïne plus clonidine.

Patients Tous les patients adultes programmés pour le LSG dans chaque établissement participant seront éligibles au dépistage pour l'inclusion à l'étude et à l'octroi du consentement à la participation à l'étude. Les critères d'exclusion seront l'incapacité d'effectuer un ANB en raison de difficultés anatomiques, la nécessité d'une chirurgie de révision, la nécessité d'interventions chirurgicales concomitantes au-delà de la réparation d'une hernie hiatale, la conversion à des interventions chirurgicales ouvertes, les allergies aux anesthésiques locaux et les complications peropératoires (par ex. perforations viscérales ou vasculaires, ou complications liées à l'anesthésie nécessitant une admission en réanimation).

Taille de l'échantillon La taille estimée de l'échantillon dans chaque groupe était de 50 patients (effectif total de 150 patients), en supposant que pour une ANOVA unidirectionnelle équilibrée, l'utilisation d'une taille d'échantillon de 120 (chaque groupe : 40) fournirait une puissance statistique de 0,9. avec un niveau significatif de 0,01 et un écart type de 3.

ANB Le bloc neural autonome est réalisé avec une aiguille de calibre 25 attachée à une extension de cathéter veineux introduite par le port gauche de 12 mm. L'aiguille est bouchée lors de son introduction, et le capuchon est retiré à l'intérieur de l'abdomen à l'aide d'une pince et maintenu sous vision directe. L'infiltration de 20 ml de bupivacaïne à 0,5 % non diluée plus dexaméthasone 8 mg, de bupivacaïne plus dexaméthasone 8 mg plus un colloïde 10 cc (Gelofusin, B. Braun Medical S.A) ou de bupivacaïne 5 % plus clonidine (0,150 mg) est réalisée à six niveaux. avec une aspiration soigneuse précédant l’infiltration de liquide. Après avoir élevé l'estomac avec une pince au niveau de l'aspect le plus proximal de la petite courbure et créé deux fenêtres de chaque côté de l'artère gastrique gauche verticalisée, deux des infiltrations sont réalisées à la base de l'artère gastrique gauche (Fig. 2). . Quatre zones sont infiltrées au niveau des nerfs vagues et des branches. L'ANB est renforcée au stade final de la procédure. Lorsque l’exposition initiale du tronc coeliaque s’avère difficile, la surélévation du manchon peut faciliter l’intervention. La procédure est rapide, reproductible et prouvée sûre dans un ECR précédent. Cependant, il y a une courbe d’apprentissage. Les détails de la procédure sont disponibles.

Collecte de données Un enquêteur indépendant sera responsable de la collecte et de l'enregistrement des données de l'étude. L'âge, le sexe, l'indice de masse corporelle, les médicaments actuels et les antécédents médicaux et chirurgicaux des patients seront enregistrés de manière prospective avec consentement éclairé lors de leur visite à la clinique préopératoire au moment de l'inscription à l'étude. Les détails de l’intervention seront consignés dans le dossier chirurgical. Une enquête analogique sur une échelle de douleur est administrée par un enquêteur aveugle aux groupes de patients en personne à une heure (en salle de réveil), huit heures après l'opération le lendemain matin et par téléphone à 36 heures. L'enquêteur a enregistré le besoin d'analgésiques et la présence de nausées, de vomissements et d'autres symptômes aux mêmes périodes.

Analyse statistique Les variables de résultats continus seront comparées à des tests t à deux échantillons. Les variables de résultat catégorielles et binaires seront comparées à l'aide de tests du chi carré.

Protocole d'analgésie Tous les patients ont reçu des inhibiteurs de la pompe à protons, des antiémétiques conventionnels et un analgésique de base programmé tel que l'acétaminophène (1 g par voie intraveineuse toutes les six h) ou la dipyrone (1 g par voie intraveineuse toutes les six h). Un anti-inflammatoire non stéroïdien tel que le diclofénac et le bromure de butyle d'hyoscine (0,2 mg par voie intraveineuse) est administré aux patients non allergiques 12 à 14 heures après l'intervention chirurgicale et le lendemain matin si nécessaire. L'analgésique de secours était l'oxycodone (3 mg toutes les 6 heures). L'oxycodone était le seul dérivé opioïde utilisé. Après l'opération, une glace à l'eau a été offerte dans l'après-midi et des liquides clairs ont été commencés le lendemain. Les patients sortent de l'hôpital dans l'après-midi du lendemain de l'intervention chirurgicale s'ils sont hémodynamiquement dans les limites normales, tolèrent des liquides clairs et ont une douleur contrôlée.