Efficacité comparative de 7 contre 21 repas médicalement adaptés livrés à domicile pour améliorer le risque de malnutrition chez les patients malnutris souffrant d'insuffisance cardiaque

1.1 Contexte et littérature pertinente L'insuffisance cardiaque (IC) est un syndrome clinique courant survenant chez 6,2 millions d'adultes aux États-Unis avec un coût de 30,7 millions de dollars en 2012 en raison des services de soins de santé, des médicaments et des jours de travail manqués. Les symptômes de l’IC résultent d’une capacité altérée du cœur à délivrer suffisamment de sang et d’oxygène aux tissus périphériques.

Les patients atteints d'IC ​​à l'hôpital de l'Université de Pennsylvanie connaissent des résultats cliniques pires que prévu. La durée du séjour à l'hôpital au cours de l'exercice 2021 (durée de séjour moyenne 7,49 jours, durée de séjour attendue 6,6 jours) et de l'exercice 22 (moyenne 7,21 jours, durée prévue de 6,6 jours) et les réadmissions à 30 jours étaient de 17,1 % au cours de l'exercice 21 et de 17,3 % au cours de l'exercice 22.

La malnutrition est une condition comorbide courante avec l’IC. Dans une observation de 4 000 patients atteints d'IC, 57 % souffraient au moins de malnutrition légère, une condition associée à une mortalité accrue. La malnutrition signalée avec l'IC comprend la malnutrition protéino-énergétique, la fonte musculaire et la cachexie, variables évaluées lors de l'évaluation de la malnutrition.

Les patients souffrant de malnutrition ont de moins bons résultats cliniques. Les patients de notre hôpital qui souffraient de malnutrition modérée ou sévère liée à la maladie pendant leur séjour à l'hôpital ont eu significativement plus de réadmissions à 30 jours (40 % contre 23 %, OR 2,13, 1,82-2,48), mortalité plus élevée (OR 1,47, 1,0-1,99), et une durée de séjour plus longue (15 contre 12 jours, p = 0,0067) que les patients qui ne répondaient pas aux critères de malnutrition4. Dans les données de l'échantillon national de patients hospitalisés 2012-2014, la malnutrition était associée à une mortalité OR de 2,48, 2,3-2,66, presque le double du coût d'entrée et une durée de séjour plus longue de 8,7 jours, 8,5-8,6 contre 5,3, 5,2-5,35.

Le pilier de la prise en charge de l'IC est l'autogestion par le patient de ses médicaments et de son régime alimentaire (restriction du Na avec restriction limitée de l'alcool et des liquides à 1,5-2 L par jour). L'auto-pesée quotidienne est une stratégie permettant de détecter l'accumulation de liquide et de permettre un ajustement de l'apport hydrique ou un traitement médical. En plus d'une restriction en Na, l'approche diététique pour arrêter l'hypertension ou régime méditerranéen a été suggérée. Pour optimiser la santé cardiovasculaire et réduire les décès cardiaques et les accidents vasculaires cérébraux de 20 %, les lignes directrices 2020 de l'American Heart Association (AHA) comprenaient une approche alimentaire fondée sur des preuves ciblant les portions de six groupes alimentaires (apport optimal de grains entiers, de fruits/légumes, de noix/graines). /légumineuses et poisson ; avec une consommation limitée de viandes transformées et de boissons sucrées)8 et avec une restriction de la consommation de sodium à < 1 500 mg et de graisses saturées à < 7 % des kcal. L’approche du régime DASH met l’accent sur la consommation de fruits, de légumes, de grains entiers, de produits laitiers, de noix/graines/légumineuses, et limite la consommation de viande, de sucreries et de graisses. Une intervention nutritionnelle de six mois comprenant des suppléments nutritionnels oraux chez des patients malnutris atteints d'IC ​​a considérablement réduit la mortalité.

Alors que les réadmissions chez les patients atteints d'IC ​​sont généralement attribuées à des exacerbations de la maladie, les exacerbations de la maladie peuvent être liées au régime alimentaire. Les patients atteints d'IC ​​doivent suivre un régime strict et sain pour le cœur, pauvre en Na, comme stratégie visant à limiter l'accumulation de liquide qui peut exacerber les symptômes d'œdème, de ballonnements et de dyspnée. Cependant, les symptômes de fatigue ou de dyspnée liés à la maladie peuvent rendre difficile la préparation d'un tel régime, car les repas doivent être préparés sans utiliser d'aliments transformés ou surgelés du commerce en raison de leur teneur élevée en sodium et en graisses.

Les cliniciens traitent souvent les patients atteints d'IC ​​aux urgences lors des visites aux urgences (EDV) pour éviter les admissions formelles à l'hôpital, bien que les données sur ce résultat ne soient pas généralement rapportées. Cependant, les VDE perturbent la qualité de vie du patient et utilisent les ressources hospitalières. Nous émettons l'hypothèse que réduire le risque de malnutrition en fournissant des repas médicalement adaptés peut fournir une protection contre les réadmissions imprévues de 30 jours et l'EDV.

Des interventions simples telles que la fourniture de repas médicalement adaptés au domicile du patient ont le potentiel d'améliorer la malnutrition et de prévenir à la fois la VED et les réadmissions. Un essai pilote a comparé 21 repas/semaine aux soins standard chez les patients atteints d'IC, avec une tendance vers moins de réadmissions dans le bras de traitement des repas. Un petit projet pilote mené auprès de patients âgés, dont 38 % avaient reçu un diagnostic d'IC, a déterminé qu'il était possible de fournir 10 jours de repas livrés à domicile, mais manquait de puissance statistique pour déterminer l'impact sur les réadmissions à 45 jours. Cependant, il n'existe aucune donnée permettant de déterminer si les repas du dîner à eux seuls fourniront des résultats équivalents à 21 repas/semaine, ou si la fourniture de repas médicalement adaptés peut améliorer le risque de malnutrition ou réduire les VED ou les réadmissions.

2 Objectifs de l'étude L'objectif global de l'étude est de déterminer si la fourniture de 7 ou 21 repas médicalement adaptés par semaine au patient à domicile peut améliorer le risque de malnutrition (score MST) et, secondairement, réduire l'EDV non planifiée sur 30 jours, les réadmissions. , et améliorer la qualité de l'alimentation par le score PDH.

2.1 Objectif principal • Comparer l'efficacité de la livraison à domicile de 7 contre 21 repas médicalement adaptés par semaine sur l'amélioration (réduction) du risque de malnutrition (score MST).

2.2 Objectifs secondaires

• Comparer l'efficacité de la livraison à domicile de 7 contre 21 repas médicalement adaptés par semaine sur les EDV ou les réadmissions non planifiées de 30 jours et le score PHD.

3 Plan d'investigation Les patients atteints d'IC ​​qui sont identifiés comme souffrant de malnutrition modérée ou sévère lors de leur admission au HUP se verront proposer de participer à l'essai d'alimentation à domicile de conception croisée d'ordre aléatoire. Des visites téléphoniques avec le patient aux jours 0 ± 5, 30 ± 5 et 60 ± 5 seront utilisées pour recueillir des données MST, PHD, SARC-F, circonférence du mollet et poids. Les repas seront livrés chaque semaine au domicile du patient par MANNA. Les résultats de l'EDV et de la réadmission seront évalués par le diététiste clinicien en consultation avec l'équipe médicale de cardiologie, en tant qu'événements planifiés ou imprévus. Les événements indésirables seront évalués en fonction de leur gravité et de leur lien avec l'intervention diététique par le Dr Bruce Kinosian, responsable de la sécurité de l'étude.

3.1 Conception générale Les patients consentants seront randomisés à l'aide d'un schéma généré par ordinateur pour la livraison de 7 dîners ou de 21 repas (7 petits-déjeuners, 7 déjeuners, 7 dîners) chaque semaine pendant 4 semaines. Aux jours 0, 30 et 60 environ par rapport à la sortie de l'hôpital, les patients seront contactés par téléphone pour évaluer leur score MST, la qualité de leur régime par rapport aux objectifs diététiques AHA et obtenir leur poids et leur circonférence du mollet auto-mesurés.

3.2 Attribution aux groupes interventionnels Les sujets seront randomisés de manière individuelle à l'ordre de 7 contre 21 repas/semaine d'intervention pendant un mois suivi immédiatement de l'autre bras de traitement, en utilisant un algorithme généré par ordinateur conçu par le statisticien de l'étude. Les contacts de MANNA seront au courant de l'affectation du bras de traitement, mais le personnel de l'étude sera aveuglé. Étant donné que les repas de l'étude sont fournis avec les mêmes aliments, une période de sevrage n'est pas indiquée.

3.3 Mesures de l'étude Chacun des outils suivants sera collecté par contact téléphonique avec les patients inscrits à environ 0, 30 et 60 jours par rapport à la sortie de l'hôpital.

Le score de l’outil de dépistage de la malnutrition (MST) varie de 0 à 5, les scores plus élevés indiquant un risque plus élevé de malnutrition.

Le score du Penn Healthy Diet Survey (PHD) varie de 0 à 64, les scores plus élevés indiquant une alimentation plus saine.

Le score de l’outil de dépistage de la sarcopénie (SARC-F) varie de 0 à 10, des résultats plus élevés indiquant une plus grande débilité.

La circonférence du mollet sera mesurée en cm par le patient ou un soignant au diamètre maximum du mollet à l'aide d'un ruban à mesurer en papier fourni par l'étude avant la sortie.

Le poids mesuré le jour de l'appel téléphonique sera enregistré.

L'adhésion aux repas médicalement adaptés sera déterminée en demandant au patient combien de plats principaux il a pu consommer au cours de la semaine précédente.