Efectividad comparativa de 7 versus 21 comidas médicamente adaptadas entregadas a domicilio para mejorar el riesgo de desnutrición en pacientes desnutridos con insuficiencia cardíaca

1.1 Antecedentes y literatura relevante La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome clínico común que afecta a 6,2 millones de adultos en los EE. UU. con un costo de $30,7 millones en 2012 debido a los servicios de atención médica, los medicamentos y los días de trabajo perdidos. Los síntomas de la insuficiencia cardíaca se deben a la alteración de la capacidad del corazón para transportar sangre y oxígeno de manera adecuada a los tejidos periféricos.

Los pacientes con insuficiencia cardíaca en el Hospital de la Universidad de Pensilvania experimentan resultados clínicos peores de lo esperado. La duración de la estancia hospitalaria en el año fiscal 2021 (LOS media 7,49 días, LOS esperado 6,6 días) y el año fiscal 22 (media 7,21 días, esperado 6,6 días) y los reingresos a los 30 días fueron del 17,1 % en el año fiscal 21 y del 17,3 % en el año fiscal 22.

La desnutrición es una condición comórbida común con la IC. En una observación de 4.000 pacientes con IC, el 57% tenía al menos desnutrición leve, una condición que se asoció con una mayor mortalidad. La desnutrición reportada con IC comprende desnutrición proteico-energética, atrofia muscular y caquexia, variables evaluadas durante la evaluación de la desnutrición.

Los pacientes con desnutrición tienen peores resultados clínicos. Los pacientes de nuestro hospital que tuvieron desnutrición moderada o grave relacionada con la enfermedad durante la estancia hospitalaria tuvieron significativamente más reingresos a los 30 días (40% versus 23%, OR 2,13, 1,82-2,48). mayor mortalidad (OR 1,47, 1,0-1,99), y estancia hospitalaria más prolongada (15 vs 12 días, p= 0,0067) que los pacientes que no cumplían criterios de desnutrición4. En datos de la Muestra Nacional de Pacientes Hospitalizados de 2012-2014, la desnutrición se asoció con la mortalidad OR de 2,48, 2,3-2,66, casi el doble del coste de admisión y mayor duración de la estancia, 8,7 días, 8,5-8,6 frente a 5,3, 5,2-5,35.

La base del tratamiento de la insuficiencia cardíaca es el autocontrol de los medicamentos y la dieta por parte del paciente (restricción de Na con restricción limitada de alcohol y líquidos a 1,5 a 2 litros diarios). El autopesado diario es una estrategia para detectar la acumulación de líquidos y permitir ajustar la ingesta de líquidos o el tratamiento médico. Además de una restricción de Na, se ha sugerido el enfoque dietético para detener la hipertensión o la dieta mediterránea. Para optimizar la salud cardiovascular y reducir las muertes cardíacas y los accidentes cerebrovasculares en un 20 %, las directrices de la Asociación Estadounidense del Corazón (AHA) de 2020 incluyeron un enfoque dietético basado en evidencia dirigido a porciones de seis grupos de alimentos (ingesta óptima de cereales integrales, frutas/verduras, nueces/semillas). /legumbres y pescado; con ingesta limitada de carnes procesadas y bebidas dulces)8 y con restricción de ingesta de sodio a < 1500 mg y grasas saturadas a <7% de kcal. El enfoque de la dieta DASH enfatiza la ingesta de frutas, verduras, cereales integrales, lácteos, nueces/semillas/legumbres y limita la ingesta de carne, dulces y grasas. Una intervención nutricional de seis meses que incluyó suplementos nutricionales orales en pacientes desnutridos con IC redujo significativamente la mortalidad.

Si bien los reingresos en pacientes con IC generalmente se atribuyen a exacerbaciones de la enfermedad, las exacerbaciones de la enfermedad pueden estar relacionadas con la dieta. Los pacientes con insuficiencia cardíaca deben seguir una dieta saludable para el corazón estricta y restringida en Na como estrategia para limitar la acumulación de líquido que puede exacerbar los síntomas de edema, distensión abdominal y disnea. Sin embargo, los síntomas de fatiga o disnea relacionados con la enfermedad pueden dificultar la preparación de dicha dieta porque las comidas deben prepararse sin el uso de alimentos procesados ​​o congelados comerciales debido a su alto contenido de sodio y grasa.

Los médicos suelen tratar a los pacientes con insuficiencia cardíaca en el servicio de urgencias durante las visitas al departamento de urgencias (EDV) para evitar ingresos hospitalarios formales, aunque no se suelen informar datos sobre este resultado. Sin embargo, las VED perjudican la calidad de vida del paciente y utilizan recursos hospitalarios. Nuestra hipótesis es que reducir el riesgo de desnutrición proporcionando comidas médicamente adaptadas puede brindar protección contra reingresos no planificados de 30 días y VED.

Intervenciones simples, como el suministro de comidas médicamente adaptadas en el hogar del paciente, tienen el potencial de mejorar la desnutrición y prevenir tanto las VED como los reingresos. Un ensayo piloto comparó 21 comidas por semana con la atención estándar en pacientes con insuficiencia cardíaca, con una tendencia hacia menos reingresos en el grupo de tratamiento de comidas. Un pequeño piloto en pacientes de edad avanzada, el 38% de los cuales fueron diagnosticados con insuficiencia cardíaca, determinó que era factible proporcionar comidas a domicilio durante 10 días, pero carecía de poder estadístico para determinar el impacto en los reingresos a los 45 días. Sin embargo, no hay datos para determinar si las cenas por sí solas proporcionarán resultados equivalentes a 21 comidas por semana, o si el suministro de comidas médicamente adaptadas puede mejorar el riesgo de desnutrición o reducir las VED o los reingresos.

2 Objetivos del estudio El objetivo general del estudio es determinar si el suministro de 7 o 21 comidas médicamente adaptadas por semana al paciente en su hogar puede mejorar el riesgo de desnutrición (puntuación MST) y, secundariamente, reducir la VED no planificada durante 30 días y los reingresos. y mejorar la calidad de la dieta según la puntuación PDH.

2.1 Objetivo principal • Comparar la efectividad de la entrega a domicilio de 7 versus 21 comidas médicamente adaptadas por semana en la mejora (reducción) del riesgo de desnutrición (puntuación MST).

2.2 Objetivos secundarios

• Comparar la efectividad de la entrega a domicilio de 7 versus 21 comidas médicamente adaptadas por semana en EDV no planificadas de 30 días o reingresos y puntuación de PHD.

3 Plan de investigación A los pacientes con insuficiencia cardíaca identificados con desnutrición moderada o grave durante su ingreso al HUP se les ofrecerá participación en el ensayo de alimentación domiciliaria con diseño cruzado de orden aleatorio. Se utilizarán visitas telefónicas con el paciente los días 0 ± 5, 30 ± 5 y 60 ± 5 para recopilar datos de MST, PHD, SARC-F, circunferencia de la pantorrilla y peso. MANNA entregará las comidas semanalmente en el domicilio del paciente. La VED y los resultados de la readmisión serán adjudicados por el dietista clínico en consulta con el equipo médico de cardiología, como eventos planificados o no planificados. Los eventos adversos serán juzgados según su gravedad y relación con la intervención dietética por el Dr. Bruce Kinosian, responsable de seguridad del estudio.

3.1 Diseño general Los pacientes que consientan serán asignados al azar utilizando un esquema generado por computadora para recibir 7 cenas o 21 comidas (7 desayunos, 7 almuerzos, 7 cenas) cada semana durante 4 semanas. Aproximadamente en los días 0, 30 y 60 en relación con el alta del hospital, los pacientes serán contactados por teléfono para evaluar su puntuación MST, la calidad de la dieta en relación con los objetivos dietéticos de la AHA y obtener su peso y circunferencia de la pantorrilla medidos por ellos mismos.

3.2 Asignación al grupo de intervención Los sujetos serán asignados al azar de forma individualizada al orden de 7 versus 21 comidas/semana durante un mes, seguido inmediatamente por el otro brazo de tratamiento, utilizando un algoritmo generado por computadora diseñado por el estadístico del estudio. Los contactos de MANNA conocerán la asignación del brazo de tratamiento, pero el personal del estudio estará cegado. Debido a que las comidas del estudio se proporcionan con los mismos alimentos, no está indicado un período de lavado.

3.3 Medidas del estudio Cada una de las siguientes herramientas se recopilará mediante contacto telefónico con los pacientes inscritos aproximadamente a los 0, 30 y 60 días en relación con el alta hospitalaria.

La puntuación de la herramienta de detección de malnutrición (MST) oscila entre 0 y 5, y las puntuaciones más altas indican un mayor riesgo de desnutrición.

La puntuación de la Encuesta de Dieta Saludable de Penn (PHD) oscila entre 0 y 64, y las puntuaciones más altas indican una dieta más saludable.

La puntuación de la herramienta de detección de sarcopenia (SARC-F) varía de 0 a 10 y los resultados más altos indican una mayor debilidad.

El paciente o un cuidador medirá la circunferencia de la pantorrilla en cm en el diámetro máximo de la pantorrilla utilizando una cinta métrica de papel proporcionada por el estudio antes del alta.

Se registrará el peso medido el día de la llamada telefónica.

La adherencia a las comidas médicamente adaptadas se determinará preguntando al paciente cuántos platos principales pudo consumir en la semana anterior.