ADHF-QUAL-BFH Développement et mise en œuvre du modèle de collaboration intersectorielle Cardio-share pour la prise en charge des patients vulnérables avec des admissions fréquentes à l'hôpital avec insuffisance cardiaque aiguë décompensée (ADHFQUAL-BFH)

Les patients consécutifs admis à partir du 01.01.2024 dans un seul site (Hôpital universitaire de Bispebjerg et Frederiksberg) avec une insuffisance cardiaque aiguë décompensée ou avec une fibrillation auriculaire traitée avec des diurétiques de l'anse seront inclus dans le projet s'ils ont eu une admission d'urgence avec une maladie cardiaque décompensée au cours de la période. 3 mois précédents ou deux ou plus au cours des 6 mois précédents.

Lors de leur admission à l'hôpital, les patients seront aidés à utiliser les outils de télémédecine actuellement disponibles, à savoir "MinSP-Assistent" (MSPA), qui est la version danoise de l'extension Care Companion de l'application MyChart d'EPIC, qui est la plateforme utilisée dans Est du Danemark. L'aide est fournie par les infirmières du service, avec l'aide d'étudiants en médecine rémunérés à l'heure.

Le modèle de cardio-partage en bref Si cela est prévu ou si le patient reçoit déjà une aide à domicile (soit à domicile, soit dans une maison de retraite), les agents de santé seront contactés pour s'assurer qu'ils peuvent aider le patient à utiliser le MSPA. .

De même, le cabinet de médecine générale auquel appartient le patient sera contacté pour proposer un accompagnement par téléconsultation par le cardiologue hospitalier. Ce soutien se fait principalement par messages écrits et par téléconférences à la demande (depuis les soins primaires) avant la sortie du patient, dans les deux cas en utilisant les normes MedCom, qui est la plateforme de communication intersectorielle actuelle au Danemark.

Grâce à MSPA, les patients peuvent recevoir du matériel éducatif et signaler des mesures et des symptômes vitaux.

La responsabilité de la prise en charge du patient incombe au cardiologue hospitalier qui initie la prise en charge cardio-partagée. Un script pour un transfert transparent de cette responsabilité entre l'équipe de cardiologues et les soins primaires sera développé et décrit tout au long du projet. Cela impliquera de résoudre le partage de données entre secteurs, car il n’existe actuellement aucune solution facile à utiliser à cette fin.

Collecte de données Le dossier médical électronique sera exploré rétrospectivement pour enregistrer les données à trois moments : après la sortie (référence), trois et six mois après l'admission.

Au départ, seront enregistrés : i) les données démographiques, ii) certaines mesures vitales et données de laboratoire et iii) les médicaments cardiaques.

Au troisième mois, il sera enregistré s'il y a eu au moins une réadmission et la date de la première réadmission et si le patient a eu des visites en ambulatoire de cardiologie. Au sixième mois, il sera enregistré s'il y a eu une ou plusieurs réadmissions et la date de la première réadmission si elle a eu lieu après le mois 3.

Les données démographiques seront collectées selon les conditions suivantes pouvant rendre le patient vulnérable :

• Parler la langue danoise
• Défis cognitifs décrits dans le dossier médical
• Besoin d'aide des agents de santé communautaires ou des proches pour leur vie quotidienne
• Maladie psychiatrique (suivi continu)
• Abus de substances (alcool ou drogues)

Au départ et au mois 6, il sera enregistré :

• Certaines mesures vitales, notamment la pression artérielle, la fréquence cardiaque et le poids
• Données de laboratoire, qui incluent l'hémoglobine, la créatinine et le pro-BNP
• Prescription et utilisation de médicaments pour le cœur