ADHF-QUAL-BFH Utvikling og implementering av Cardio-share Cross-sector Collaboration Model for håndtering av sårbare pasienter med hyppige sykehusinnleggelser med akutt dekompensert hjertesvikt (ADHFQUAL-BFH)

Påfølgende pasienter innlagt fra 01.01.2024 på ett enkelt sted (Universitetssykehuset Bispebjerg og Frederiksberg) med akutt dekompensert hjertesvikt eller med atrieflimmer behandlet med loop-diuretika vil bli inkludert i prosjektet dersom de har hatt én akuttinnleggelse med dekompensert hjertetilstand innenfor tidligere 3 måneder eller to eller mer innen de foregående 6 månedene.

Under sykehusinnleggelsen vil pasienter få hjelp til å bruke de tilgjengelige telemedisinske verktøyene, som er "MinSP-Assistent" (MSPA), som er den danske versjonen av Care Companion-utvidelsen av MyChart-applikasjonen fra EPIC, som er plattformen som brukes i Øst-Danmark. Hjelp ytes av sykepleierne i avdelingen, med assistanse av medisinstudenter som jobber på timelønn.

Cardio-share-modellen kort Hvis den er planlagt eller pasienten allerede mottar hjemmehjelp (enten hjemme eller på et eldrehjem), vil helsepersonell bli kontaktet for å sikre at de kan hjelpe pasienten til å bruke MSPA .

Likeledes vil allmennpraksisen der pasienten tilhører, bli kontaktet for å tilby telekonsultasjonsstøtte av den sykehusbaserte kardiologen. Denne støtten er primært ved skriftlige meldinger, og ved telefonkonferanser på forespørsel (fra Primary Care) før pasientutskrivning, i begge tilfeller ved bruk av MedCom-standarder, som er den nåværende tverrsektorielle kommunikasjonsplattformen i Danmark.

Gjennom MSPA kan pasienter motta undervisningsmateriell og kan rapportere vitale målinger og symptomer.

Ansvaret for ledelsen av pasienten ligger hos sykehuskardiologen som initierer cardio-share-behandlingen. Et script for en sømløs veksling av dette ansvaret mellom kardiologteamet og primærhelsetjenesten vil bli utviklet og beskrevet gjennom hele prosjektet. Dette vil inkludere å løse datadeling på tvers av sektorer siden det ikke finnes nåværende løsninger som er enkle å bruke til dette formålet.

Datainnsamling Den elektroniske journalen vil bli utforsket i etterkant for å registrere data på tre tidspunkt: Etter utskrivning (Baseline), tre og seks måneder etter innleggelse.

Ved baseline vil det bli registrert: i) demografidata, ii) utvalgte vitale målinger og laboratoriedata og iii) hjertemedisiner.

Ved måned tre vil det bli registrert om det har vært minst én reinnleggelse og dato for første reinnleggelse og om pasienten har hatt besøk i kardiologisk ambulatorium. Ved måned seks vil det bli registrert om det har vært en eller flere reinnleggelser og dato for første reinnleggelse dersom den skjedde etter måned 3.

Demografidata vil bli samlet inn i henhold til følgende forhold som kan gjøre pasienten sårbar:

• Snakker dansk språk
• Kognitive utfordringer beskrevet i journalen
• Behov for hjelp fra helsearbeidere eller pårørende til dagliglivet
• Psykiatrisk sykdom (løpende oppfølging)
• Rusmisbruk (alkohol eller narkotika)

Ved baseline og ved måned 6 vil det bli registrert:

• Utvalgte vitale målinger, som inkluderer blodtrykk, hjertefrekvens og vekt
• Laboratoriedata, som inkluderer hemoglobin, kreatinin og pro-BNP
• Resept og bruk av hjertemedisiner