ADHF-QUAL-BFH Utveckling och implementering av Cardio-share tvärsektoriell samarbetsmodell för hantering av utsatta patienter med frekventa sjukhusinläggningar med akut dekompenserad hjärtsvikt (ADHFQUAL-BFH)

Konsekutiva patienter inlagda från 01.01.2024 på en enda plats (Universitetssjukhuset Bispebjerg och Frederiksberg) med akut dekompenserad hjärtsvikt eller med förmaksflimmer behandlade med loop-diuretika kommer att inkluderas i projektet om de hade en akutinläggning med dekompenserad hjärtsjukdom inom tidigare 3 månader eller två eller mer inom de föregående 6 månaderna.

Under sin sjukhusinläggning kommer patienterna att få hjälp att använda de för närvarande tillgängliga telemedicinska verktygen, som är "MinSP-Assistent" (MSPA), som är den danska versionen av Care Companion-förlängningen av MyChart-applikationen av EPIC, som är plattformen som används i Östra Danmark. Hjälp ges av sjuksköterskorna på avdelningen, med hjälp av medicinstudenter som arbetar på timlön.

Cardio-share-modellen i korthet Om den är planerad eller om patienten redan får hemtjänst (antingen i hemmet eller på ett äldreboende), kommer vårdpersonalen att kontaktas för att säkerställa att de kan hjälpa patienten att använda MSPA .

Likaså kommer den allmänmottagning där patienten tillhör, att kontaktas för att erbjuda telekonsultstöd av den sjukhusbaserade kardiologen. Detta stöd sker främst genom skriftliga meddelanden och genom telefonkonferenser på begäran (från Primary Care) före patientutskrivning, i båda fallen med hjälp av MedCom-standarder, som är den nuvarande tvärsektoriella kommunikationsplattformen i Danmark.

Genom MSPA kan patienter få utbildningsmaterial och rapportera vitala mätningar och symtom.

Ansvaret för ledningen av patienten reläer i sjukhusets kardiolog som initierar cardio-share-hanteringen. Ett manus för en sömlös byte av detta ansvar mellan kardiologteamet och primärvården kommer att utvecklas och beskrivas under hela projektet. Detta kommer att innefatta att lösa datadelning mellan sektorer eftersom det inte finns några nuvarande lösningar som är lätta att använda för detta ändamål.

Datainsamling Den elektroniska journalen kommer att utforskas i efterhand för att registrera data vid tre tidpunkter: Efter utskrivning (Baseline), tre och sex månader efter intagning.

Vid baslinjen kommer det att registreras: i) demografidata, ii) utvalda vitala mätningar och laboratoriedata och iii) hjärtmediciner.

Vid månad tre kommer det att antecknas om det har skett minst en återinläggning och datum för första återinläggning samt om patienten har haft besök på kardiologisk ambulatorium. Vid månad sex kommer det att registreras om det har skett en eller flera återintagningar och datum för den första återintagningen om den inträffade efter månad 3.

Demografidata kommer att samlas in enligt följande villkor som kan göra patienten sårbar:

• Talar danska språket
• Kognitiva utmaningar som beskrivs i journalen
• Behov av hjälp från vårdpersonal eller anhöriga för deras dagliga liv
• Psykiatrisk sjukdom (pågående uppföljning)
• Missbruk (alkohol eller droger)

Vid baslinjen och vid månad 6 kommer det att registreras:

• Utvalda vitala mätningar, som inkluderar blodtryck, puls och vikt
• Laboratoriedata, som inkluderar hemoglobin, kreatinin och pro-BNP
• Förskrivning och användning av hjärtmedicin