ADHF-QUAL-BFH Udvikling og implementering af Cardio-share tværsektoriel samarbejdsmodel til håndtering af sårbare patienter med hyppige hospitalsindlæggelser med akut dekompenseret hjertesvigt (ADHFQUAL-BFH)

Konsekutive patienter indlagt fra 01.01.2024 på ét enkelt sted (Universitetshospitalet Bispebjerg og Frederiksberg) med akut dekompenseret hjertesvigt eller med atrieflimren behandlet med loop-diuretika vil indgå i projektet, hvis de har haft én akut indlæggelse med dekompenseret hjertesygdom inden for inden for 3 måneder eller to eller mere inden for de foregående 6 måneder.

Patienter vil under deres indlæggelse få hjælp til at bruge de aktuelt tilgængelige telemedicinske værktøjer, som er "MinSP-Assistent" (MSPA), som er den danske version af Care Companion-udvidelsen af ​​MyChart-applikationen fra EPIC, som er den platform, der bruges i Østdanmark. Hjælpen ydes af sygeplejerskerne i afdelingen med assistance af medicinstuderende, der arbejder på timeløn.

Cardio-share-modellen kort Hvis det er planlagt eller patienten allerede modtager hjemmehjælp (enten i hjemmet eller på et ældrehjem), vil sundhedspersonalet blive kontaktet for at sikre, at de kan hjælpe patienten med at bruge MSPA .

Ligeledes vil den almene praksis, hvor patienten hører til, blive kontaktet for at tilbyde telekonsultationsstøtte af den sygehusbaserede kardiolog. Denne støtte er primært ved skriftlige beskeder, og ved telekonferencer on demand (fra Primary Care) før patientudskrivning, i begge tilfælde ved brug af MedCom-standarder, som er den nuværende tværsektorielle kommunikationsplatform i Danmark.

Gennem MSPA kan patienter modtage undervisningsmateriale og kan rapportere vitale målinger og symptomer.

Ansvaret for ledelsen af ​​patienten ligger hos sygehuskardiologen, der igangsætter cardio-share-håndteringen. Et script til en problemfri ændring af dette ansvar mellem kardiologteamet og Primary Care vil blive udviklet og beskrevet gennem hele projektet. Dette vil omfatte løsning af datadeling på tværs af sektorer, da der ikke er nogen nuværende løsninger, der er nemme at bruge til dette formål.

Dataindsamling Den elektroniske journal vil blive udforsket retrospektivt for at registrere data på tre tidspunkter: Efter udskrivelse (Baseline), tre og seks måneder efter indlæggelse.

Ved baseline vil der blive registreret: i) demografidata, ii) udvalgte vitale målinger og laboratoriedata og iii) hjertemedicin.

Ved måned tre vil der blive registreret, om der har været mindst én genindlæggelse og dato for første genindlæggelse, og om patienten har haft besøg i kardiologisk ambulatorium. Ved måned 6 vil der blive registreret, om der har været en eller flere genindlæggelser og datoen for den første genindlæggelse, hvis den er sket efter 3. måned.

Demografidata vil blive indsamlet i henhold til følgende forhold, der kan gøre patienten sårbar:

• Taler dansk sprog
• Kognitive udfordringer beskrevet i journalen
• Behov for hjælp fra sundhedspersonale eller pårørende til deres daglige liv
• Psykiatrisk sygdom (løbende opfølgning)
• Stofmisbrug (alkohol eller stoffer)

Ved baseline og ved måned 6 vil der blive registreret:

• Udvalgte vitale målinger, som omfatter blodtryk, puls og vægt
• Laboratoriedata, som omfatter hæmoglobin, kreatinin og pro-BNP
• Recept og brug af hjertemedicin