ADHF-QUAL-BFH Vývoj a implementace modelu kardio-sdílené mezisektorové spolupráce pro management zranitelných pacientů s častými hospitalizacemi s akutním dekompenzovaným srdečním selháním (ADHFQUAL-BFH)

Do projektu budou zařazeni po sobě jdoucí pacienti přijatí od 01.01.2024 na jedno pracoviště (Univerzitní nemocnice Bispebjerg a Frederiksberg) s akutním dekompenzovaným srdečním selháním nebo s fibrilací síní léčeni kličkovými diuretiky, pokud měli jeden urgentní příjem s dekompenzovaným srdečním onemocněním v rámci před 3 měsíci nebo dvěma nebo více během předchozích 6 měsíců.

Při příjmu do nemocnice bude pacientům pomáhat využívat aktuálně dostupné nástroje telemedicíny, což je „MinSP-Assistent“ (MSPA), což je dánská verze aplikace Care Companion-extension aplikace MyChart od EPIC, což je platforma používaná v Východní Dánsko. Pomoc poskytují sestry na oddělení, asistují jim studenti medicíny, kteří pracují s hodinovou mzdou.

Krátce model sdílení kardio Pokud je plánován nebo pokud pacient již využívá domácí péči (buď doma nebo v domově pro seniory), budou kontaktováni zdravotničtí pracovníci, aby zajistili, že mohou pacientovi pomoci s použitím MSPA .

Obdobně bude ordinace, k níž pacient patří, kontaktována s nabídkou telekonzultační podpory nemocničním kardiologem. Tato podpora spočívá především v písemných zprávách a telekonferencích na vyžádání (z primární péče) před propuštěním pacienta, v obou případech pomocí standardů MedCom, což je současná meziodvětvová komunikační platforma v Dánsku.

Prostřednictvím MSPA mohou pacienti obdržet vzdělávací materiál a mohou hlásit životně důležitá měření a symptomy.

Zodpovědnost za management pacienta spočívá na nemocničním kardiologovi, který iniciuje kardio-sdílený management. V průběhu projektu bude vypracován a popsán scénář pro bezproblémové přepínání této odpovědnosti mezi týmem kardiologa a primární péčí. To bude zahrnovat řešení sdílení dat napříč sektory, protože v současnosti neexistují žádná snadno použitelná řešení pro tento účel.

Sběr dat Elektronický lékařský záznam bude retrospektivně prozkoumán, aby byly zaznamenány údaje ve třech časových bodech: Po propuštění (základní stav), tři a šest měsíců po přijetí.

Ve výchozím stavu budou zaznamenány: i) demografické údaje, ii) vybraná vitální měření a laboratorní údaje a iii) léky na srdce.

Ve třetím měsíci se zaznamená, zda došlo alespoň k jednomu readmisi a datum prvního readmise a zda pacient absolvoval návštěvy v kardiologické ambulanci. V šestém měsíci bude zaznamenáno, zda došlo k jednomu nebo více readmisím, a datum prvního readmise, pokud k němu došlo po 3. měsíci.

Demografické údaje budou shromažďovány podle následujících podmínek, které mohou způsobit zranitelnost pacienta:

• Mluví dánským jazykem
• Kognitivní problémy popsané v lékařském záznamu
• Potřeba pomoci od pracovníků zdravotnických komunit nebo příbuzných pro jejich každodenní život
• Psychiatrické onemocnění (průběžné sledování)
• Zneužívání návykových látek (alkohol nebo drogy)

Na začátku a v 6. měsíci se zaznamená:

• Vybraná životně důležitá měření, která zahrnují krevní tlak, tepovou frekvenci a hmotnost
• Laboratorní údaje, které zahrnují hemoglobin, kreatinin a pro-BNP
• Předepisování a užívání léků na srdce