ADHF-QUAL-BFH Разработка и внедрение модели межотраслевого сотрудничества Cardio-share для ведения уязвимых пациентов с частыми госпитализациями по поводу острой декомпенсированной сердечной недостаточности (ADHFQUAL-BFH)

В проект будут включены пациенты, последовательно поступившие с 01.01.2024 в одно учреждение (университетские больницы Биспебьерга и Фредериксберга) с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью или фибрилляцией предсердий, получавшие петлевые диуретики, если в течение периода лечения у них была одна неотложная госпитализация с декомпенсированным заболеванием сердца. предшествующие 3 месяца или два или более в течение предшествующих 6 месяцев.

Во время госпитализации пациентам будет оказана помощь в использовании доступных в настоящее время телемедицинских инструментов, а именно «MinSP-Assistent» (MSPA), который представляет собой датскую версию расширения Care Companion приложения MyChart от EPIC, платформы, используемой в Восточная Дания. Помощь оказывают медсестры отделения, а также студенты-медики, работающие на почасовой основе.

Коротко о модели совместного кардиотренинга. Если это запланировано или пациент уже получает помощь по уходу на дому (дома или в доме престарелых), с медицинскими работниками свяжутся, чтобы убедиться, что они могут помочь пациенту использовать MSPA. .

Аналогичным образом, стационарный кардиолог свяжется с врачом общей практики, к которому принадлежит пациент, и предложит телеконсультацию. Эта поддержка осуществляется в основном посредством письменных сообщений и телеконференций по запросу (от первичной медико-санитарной помощи) перед выпиской пациента, в обоих случаях с использованием стандартов MedCom, которые в настоящее время являются межотраслевой коммуникационной платформой в Дании.

Через MSPA пациенты могут получать образовательные материалы и сообщать о жизненно важных показателях и симптомах.

Ответственность за ведение пациента возлагается на кардиолога больницы, который инициирует управление кардио-частями. Сценарий плавного переключения этой ответственности между командой кардиологов и службой первичной медико-санитарной помощи будет разработан и описан на протяжении всего проекта. Это будет включать решение проблемы обмена данными между секторами, поскольку в настоящее время не существует простых в использовании решений для этой цели.

Сбор данных Электронная медицинская карта будет изучена ретроспективно для записи данных в три момента времени: после выписки (исходный уровень), через три и шесть месяцев после госпитализации.

На исходном уровне будут записываться: i) демографические данные, ii) отдельные жизненно важные измерения и лабораторные данные и iii) сердечные лекарства.

На третьем месяце фиксируется, была ли хотя бы одна повторная госпитализация и дата первой повторной госпитализации, а также был ли пациент на приеме в кардиологическом амбулатории. На шестом месяце будет записано, была ли одна или несколько повторных госпитализаций, а также дата первой реадмиссии, если она произошла после третьего месяца.

Демографические данные будут собираться в соответствии со следующими условиями, которые могут сделать пациента уязвимым:

• Говорим на датском языке
• Когнитивные проблемы, описанные в медицинской документации
• Потребность в помощи со стороны медицинских работников или родственников в повседневной жизни
• Психическое заболевание (постоянное наблюдение)
• Злоупотребление психоактивными веществами (алкоголем или наркотиками)

Исходно и на 6-м месяце будут записаны:

• Отдельные важные показатели, включая артериальное давление, частоту сердечных сокращений и вес.
• Лабораторные данные, включающие гемоглобин, креатинин и про-BNP.
• Назначение и применение сердечных препаратов