Utilité prédictive d'une amélioration à court terme de l'activité physique objectivement mesurée dans la polyarthrite rhumatoïde (PUSIPA) (PUSIPA)

INTRODUCTION La douleur chronique, la fatigue et la diminution des capacités fonctionnelles constituent un défi pour les patients souffrant de polyarthrite rhumatoïde (PR). Environ la moitié de cette population de patients signalent des douleurs importantes, une fatigue importante et une limitation des activités de la vie quotidienne, y compris la capacité de travail malgré un traitement anti-inflammatoire complet [1, 2]. Les patients atteints de PR ont un risque accru de maladie cardiovasculaire similaire à celui des patients diabétiques, et la PR est associée à une surmortalité [3, 4]. L'activité physique (AP) réduit le risque cardiovasculaire par diverses voies, notamment l'activité accrue de l'oxyde nitrique synthase endothéliale, l'augmentation du flux sanguin et l'amélioration des mécanismes antioxydants [5]. Le quatrième facteur de risque de décès dans le monde est l’inactivité physique, responsable d’environ 6 % des décès [6].

L'AP a été largement étudiée dans la PR, où à la fois des questionnaires d'auto-évaluation et des évaluations basées sur les performances, telles que l'accélérométrie, ont été appliquées [7-18]. La fiabilité de l'accélérométrie est bien établie [19, 20] ; cependant, les déclarations d'AP par les patients sont sujettes à des biais de rappel et à des estimations biaisées. Les études n'ont démontré qu'une association modeste entre les mesures d'AP autodéclarées et basées sur la performance [9, 16].

Plusieurs études accélérométriques sur des patients atteints de PR ont été réalisées avec des résultats partiellement contradictoires. La plupart des études ont prouvé que les patients atteints de PR étaient moins actifs physiquement que les témoins sains, et seule une minorité de patients atteints de PR semblent suivre les recommandations de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) concernant le niveau d'activité physique quotidienne [7, 10, 13-16, 18. ]. Cependant, une minorité d'études ne trouvent aucune différence entre les patients atteints de PR et les témoins sains [12, 17]. Plusieurs études ont examiné les différences d'AP parmi les patients atteints de PR en ce qui concerne l'activité de la maladie. Ils ont tous trouvé que l’AP était inversement corrélée à l’activité de la maladie ou au score du Stanford Health Assessment Questionnaire Disability Index (HAQ-DI) [7, 8, 11, 14, 16, 18]. Cependant, la plupart de ces études ne permettent pas de tirer des conclusions sur l’orientation des relations observées, compte tenu du plan d’étude appliqué. Seules deux études (dont n = 18 et n = 30, soit au total 48 patients) étaient prospectives, laissant cette question relativement sans réponse [14, 16].

Justification et recherche fondée sur des preuves La fibromyalgie (FM) concomitante est un syndrome douloureux chronique caractérisé par une douleur et une sensibilité généralisées, souvent accompagnées de multiples symptômes provenant de divers systèmes organiques. On estime que la FM est présente chez 15 à 20 % des patients atteints de PR [21-23]. Quant à la PR, les études d'AP chez les patients FM évalués par accélérométrie ont conclu que les patients FM sont moins actifs physiquement que les témoins sains [24-28]. Comme les patients atteints de PR, seule une minorité de patients atteints de FM respectent les recommandations de l'OMS concernant l'activité physique quotidienne, et une étude antérieure a montré que les patients atteints de PR avec FM concomitante avaient des scores d'activité de la maladie (DAS28-CRP) plus élevés que les patients atteints de PR seule [29]. À notre connaissance, aucune étude n’a examiné l’impact de la FM concomitante chez les patients atteints de PR sur l’AP mesurée par accélérométrie et la réponse au traitement de fond.

Objectifs et hypothèses L'objectif principal de cette étude est d'étudier la valeur pronostique du changement immédiat de l'AP sur la réponse au traitement chez les patients atteints de PR initiant leur premier traitement biologique (selon les directives nationales danoises de traitement [32]). L'hypothèse principale est que la réponse au traitement à la thérapie biologique (définie comme l'obtention d'un DAS28-CRP <3,2 après 12 à 16 semaines, selon la directive nationale danoise [32]) peut être prédite à partir d'une augmentation initiale plus élevée de l'AP mesurée objectivement, mesurée par accéléromètre une semaine après le début du premier traitement biologique par rapport à une semaine avant le début du traitement biologique.

Les objectifs secondaires sont de déterminer si la présence d'une FM concomitante (selon les critères de 2016 pour la FM), de niveaux plus élevés de CRP (au-dessus de la médiane) et d'une fatigue excessive (BRAF ≥ 6) affectent l'effet possible d'être un répondeur PA immédiatement après le début. traitement biologique (c'est-à-dire tester l'interaction entre le facteur contextuel et le groupe PA). Les hypothèses secondaires sont que la FM concomitante, une CRP plus faible et une fatigue excessive sont associées à un manque d'amélioration des mesures objectives de l'AP.

Nous visons également à explorer l'association entre les mesures objectives de l'AP, les mesures de l'AP autodéclarée, la capacité fonctionnelle et la fatigue sur des questionnaires standardisés spécifiques aux maladies. Enfin, nous voulons examiner s'il existe des différences concernant l'AP mesurée une semaine après le début de la thérapie biologique par rapport à 3 mois de thérapie biologique.

Objectifs Notre objectif principal sera de comparer l'effet d'une amélioration significative immédiate de l'activité physique mesurée objectivement, par rapport aux individus sans, sur la proportion de patients qui atteignent par la suite une faible activité de la maladie (DAS28-CRP < 3,2) après au moins 12 semaines. chez les patients atteints de PR initiant leur premier traitement biologique.

De plus, nous explorerons si la présence de :

• La FM concomitante (selon les critères de 2016) affecte la réponse clinique (c'est-à-dire l'interaction entre l'état de la FM et la réponse de l'AP)
• Des niveaux plus élevés de CRP (au-dessus de la médiane) affectent la réponse clinique (c'est-à-dire l'interaction entre le statut de la CRP et la réponse de l'AP)
• Une fatigue excessive (BRAF ≥ 6) affecte la réponse clinique (c'est-à-dire l'interaction entre l'état de fatigue et la réponse PA)

Les autres objectifs comprennent :

• Comparaisons entre l'AP mesurée objectivement et l'AP autodéclarée (au moyen d'un questionnaire standardisé validé) sur la capacité à prédire la réponse au traitement après au moins 12 semaines
• Comparer l'effet d'une amélioration significative immédiate de l'activité physique mesurée objectivement, par rapport aux individus sans, sur la proportion de patients qui obtiennent par la suite une réponse ACR de 20 %, 50 % et 70 %
• Comparer l'effet d'une amélioration significative immédiate de l'activité physique mesurée objectivement, par rapport aux individus sans, sur la proportion de patients qui obtiennent par la suite une amélioration liée aux mesures des résultats liés au patient, notamment HAQ-DI, scores EVA de douleur et de fatigue.

Conception de l'étude L'étude est conçue comme une étude de cohorte prospective qui suit les patients atteints de PR une semaine avant le début de leur agent biologique (référence ; t = 0 semaine) jusqu'à la première évaluation des résultats après au moins 12 semaines à partir de la ligne de base.

Cadre et source de données Les patients atteints de PR traités dans les cliniques ambulatoires de rhumatologie d'Esbjerg et de l'OUH qui remplissent les critères approuvés au niveau national pour l'initiation d'un traitement biologique et où de telles décisions de traitement ont été prises (par les patients traitant des rhumatologues) sont consécutivement invités à participer à l'étude. Si l'acceptation est obtenue et que les critères d'inclusion et d'exclusion sont satisfaits, le consentement éclairé sera obtenu et les patients seront inscrits à l'étude. Il est prévu que les patients soient évalués en termes d'activité physique pendant une semaine avant le début de la thérapie biologique et au cours de la semaine suivante après le début de la thérapie biologique. Après 12 à 16 semaines, les participants à l'étude sont à nouveau évalués en termes d'activité physique et d'activité de la maladie.

Critères d'éligibilité des participants : Patients atteints de PR (> 18 ans) qui doivent être traités avec un agent biologique et qui savent lire et comprendre le danois. Critères d'exclusion : patients présentant une déficience physique (patients dépendant d'appareils d'aide à la marche), grossesse, patients ayant reçu des corticostéroïdes deux semaines avant et pendant la période de mesure du mouvement et patients qui, en raison de leur analphabétisme ou de troubles cognitifs, ne sont pas pour remplir le questionnaire.

Variables et résultats Les données cliniques comprennent les données personnelles, l'évaluation de la FM concomitante via le score FM selon les critères de 2016 pour la FM [21], les mesures de l'AP par accélérométrie, l'évaluation autodéclarée de l'AP et les scores d'activité de la maladie, y compris ceux déclarés par les patients. mesures des résultats (PROM), évaluation de la fatigue (par questionnaire multidimensionnel de fatigue de la polyarthrite rhumatoïde Bristol [BRAF-MDQ] [34]), évaluations cliniques et données de laboratoire. L'AP est mesurée par accélérométrie, où l'activité physique réelle des patients est quantifiée. Le temps pendant lequel le participant est allongé, assis, debout, marche, court, fait du vélo et nage est enregistré pour chaque activité par le capteur pendant la période de mesure. Le pourcentage de temps pendant lequel un sujet présente une MVPA ; c'est-à-dire le pourcentage de temps pendant lequel un patient est en mouvement [c'est-à-dire marcher, courir, faire du vélo ou nager]) peut ainsi être dérivé. L'APMV est mesurée avant, une semaine après et enfin 3 mois après le début du traitement biologique. Nous définirons le ratio MVPA MVPA APRÈS / MVPA AVANT, où « après » reflète le temps passé en MVPA une semaine après le début du traitement biologique et « avant » fait référence au temps passé en MVPA une semaine avant le début du traitement biologique. Nous définissons un ratio MVPA > le tertile supérieur de la cohorte comme représentant un ratio MVPA élevé.

Prédicteurs Pour le modèle pronostique principal, la principale variable d'exposition sera le rapport MVPA mesuré comme MVPA APRÈS / MVPA AVANT reflétant le temps passé en MVPA 1 semaine après et avant le début du traitement biologique. Les patients seront divisés en deux groupes en fonction de la valeur tertile supérieure du rapport MVPA. Les participants à l'étude présentant une amélioration correspondant au tertile supérieur du ratio MVPA seront considérés comme des « améliorateurs de l'AP » tandis que les autres patients seront considérés comme des « échecs de l'AP ».

Sources de données et mesures Un capteur nommé « SENS motion » sera fixé sur la cuisse gauche du patient pour évaluer le mouvement. Le SENS motion est un petit appareil qui mesure l'activité physique réelle des patients. Le temps pendant lequel le sujet est allongé, assis, debout, marche, court, fait du vélo et nage est enregistré pour chaque activité par le capteur pendant la période de mesure. De cette manière, un aperçu de l'activité physique réelle des patients est obtenu [35, 36].

Tous les patients inscrits devraient être évalués en ce qui concerne leurs mouvements pendant trois périodes d'une durée d'une semaine chacune. L'appareil « SENS motion » sera fixé aux patients une semaine avant le début du traitement biologique définissant la période numéro un. La période numéro deux est définie par le moment du début du traitement biologique et au cours de la semaine suivante. Le dispositif de mouvement SENS sera alors détaché. Au suivi de 3 mois, un autre appareil de mouvement SENS est attaché à la cuisse gauche du patient, générant des données concernant le mouvement réel comme expliqué précédemment. La collecte finale des données est terminée 1 semaine après la visite prévue à la clinique externe de rhumatisme et le détachement du dispositif de mouvement SENS est effectué.

Tous les sujets de l'étude, avant la fixation de l'appareil Sens motion, rempliront le questionnaire international d'activité physique (IPAQ), qui est un outil standardisé et validé mesurant l'AP [37]. Les patients rempliront le questionnaire avant de commencer la thérapie biologique, lors du détachement de l'appareil Sens-motion pour la première fois (après une semaine de traitement biologique) et à 3 mois de suivi. De plus, tous les patients seront évalués au moment de l'inscription et au suivi de 3 mois pour la fibromyalgie concomitante selon les critères de 2016. Avant et 12 semaines après le début de la thérapie biologique, les patients remplissent les questionnaires standards utilisés pour évaluer la réponse au traitement chez les patients atteints de PR et les calculs DAS28-CRP seront effectués. Les questionnaires incluent les scores HAQ-DI et VAS concernant la douleur, la fatigue et le bien-être général. De plus, pour évaluer plus en profondeur le niveau de fatigue, les patients rempliront simultanément le BRAF-MDQ [34]. Enfin, tous les patients seront évalués à l'inclusion concernant les facteurs de confusion potentiels, comme indiqué précédemment.

Basé sur le pourcentage de temps pendant lequel un patient présente une APMV ; c'est-à-dire le pourcentage de temps pendant lequel un patient est en mouvement (c'est-à-dire marcher, courir, faire du vélo ou nager) pendant une semaine avant de commencer la thérapie biologique et pendant la semaine suivante après le début de la thérapie biologique (c'est-à-dire MVPAAPRÈS / MVPA AVANT). être dichotomisés en groupes basés comme expliqué précédemment.

Considérations relatives à la puissance et à la taille de l'échantillon

Sur la base d'études antérieures [14, 16], nous nous attendons à ce que les patients atteignant une faible activité de la maladie présentent une durée accrue d'APMV, mais on ne sait pas si cela se produira dans la semaine suivant le début du traitement. Comme expliqué précédemment, aucune étude similaire n'a jamais été réalisée, c'est pourquoi aucun calcul formalisé de puissance et de taille d'échantillon n'a été effectué. Cependant, si l’on suppose qu’en moyenne les deux tiers des patients atteints de PR répondent aux médicaments biologiques (indépendamment du phénotype pronostique), nous avons ptotal = 2/3 ptotal = (w1 × p1 + w2 × p2) / (w1 + w2)

En anticipant que presque tous les patients (disons p1=90 %) ayant une réponse immédiate à l'AP après 1 semaine (33 % de l'échantillon total), auront atteint une faible activité de la maladie après 12 à 16 semaines, ce qui correspond à p2=55 % atteindre une faible activité de la maladie dans l’autre groupe (67 % de l’échantillon). À partir de là, nous avons estimé que nous aurions une puissance statistique raisonnable (> 80 %) pour détecter une différence entre les groupes si nous recrutions 60 patients au total (c'est-à-dire correspondant à a n1=20 vs n2=40). En raison du risque de données manquantes lors de l'application d'un nouveau dispositif, nous avons décidé de viser à inclure 100 patients au total.