Extubation profonde modifiée par rapport à l'extubation éveillée standard (mDE)

Essai contrôlé randomisé de type étude comparant deux stratégies d'extubation pour les patients électifs des voies respiratoires à faible risque subissant une anesthésie générale.

Population

• Critères d'inclusion Patients ASA I-III, programmés pour une chirurgie laparoscopique sous anesthésie générale.

• Critère d'exclusion

  • Patients à haut risque

    • Voies respiratoires difficiles documentées pendant l'intubation ou développées en peropératoire.
    • Ventre plein
    • Femmes enceintes
    • Chirurgie d'urgence
    • IMC>30
    • Saignement peropératoire conduisant à une transfusion
  • Utilisation de rémifentanil pendant l'extubation
  • Exigence d'une position couchée pour l'abord chirurgical (c'est-à-dire chirurgie de la colonne vertébrale, fistulectomie anale, résection d'une tumeur du dos, etc.)
  • Indication absolue d’extubation éveillée ou profonde
  • Utilisation d'opioïdes chez les patients souffrant de douleurs chroniques

Procédures Les patients qui sont des candidats potentiels pour l'étude seront sélectionnés selon des critères d'inclusion et d'exclusion lorsqu'ils subiront une évaluation à l'unité de pré-admission (PAU). Ils seront sélectionnés sur la liste d'évaluation du PAU la veille de la nomination par l'assistant de recherche. Pour les entretiens en personne et par téléphone, le personnel de la PAU (infirmière ou anesthésiste) présentera brièvement l'étude au patient, et si le patient est intéressé à participer, l'assistant de recherche le contactera avec des informations détaillées et une brochure papier ( ou une copie par courrier électronique pour un entretien téléphonique, si le patient est d'accord) concernant l'étude.

Le consentement éclairé pour participer à l'étude sera obtenu par l'assistant de recherche le jour de la chirurgie lors de l'évaluation de l'anesthésie dans la zone préopératoire. Les patients seront randomisés dans le groupe AE ou mDE. La randomisation sera effectuée à l'avance, à l'aide d'un programme généré par ordinateur et du numéro attribué au participant. Le patient et l'assistant de recherche ne connaîtront pas l'attribution du groupe d'étude. Un enquêteur de l'étude, qui connaîtra la répartition du patient, assignera le patient aux anesthésistes qui fourniront l'anesthésie et effectueront le processus d'extubation selon la répartition du groupe. Les anesthésiologistes qui font partie de l'équipe de recherche effectueront l'extubation dans le groupe mDE, et d'autres anesthésiologistes traitants effectueront leur extubation éveillée standard dans le groupe AE.

Dans le groupe AE, l'anesthésiste traitant effectuera l'extubation selon la pratique standard comme suit :

1. Le sévoflurane (gaz anesthésique) sera réduit et le ventilateur sera mis en place pour sevrer les patients du support mécanique en utilisant la méthode préférée de l'anesthésiste.
2. Un opioïde à action prolongée (morphine ou hydromorphone) sera administré selon leur jugement clinique.
3. L'inversion du bloc neuromusculaire sera réalisée chez tous les patients et confirmée par un rapport Train of Four (TOF) de stimulateur nerveux> 0,9, ce qui est la pratique standard chez les patients recevant des relaxants musculaires selon les dernières directives cliniques.
4. Une aspiration orale sera effectuée.
5. Les patients seront extubés une fois qu'ils seront capables d'obéir à un ordre verbal « ouvrez les yeux ».
6. Si nécessaire, le soulagement de l'obstruction des voies respiratoires sera effectué à la discrétion de l'anesthésiologiste traitant en utilisant des moyens tels qu'une voie respiratoire buccale ou une manœuvre de poussée de la mâchoire.

Dans le groupe mED, l'anesthésiste traitant connaissant la technique mDE utilisera le protocole suivant :

1. Vers la fin de l'intervention chirurgicale, le sévoflurane sera réglé à une concentration de fin d'expiration (ET %) de 0,7 MAC, le ventilateur sera réglé en mode d'assistance inspiratoire et le patient sera autorisé à respirer spontanément.
2. Une faible dose d'opioïde à action prolongée (morphine 0,05 mg/kg ou hydromorphone 0,01 mg/kg) sera administrée avant la fin de l'intervention chirurgicale, selon les critères de l'anesthésiste.
3. L'inversion du bloc neuromusculaire sera réalisée chez tous les patients et confirmée par un rapport TOF du stimulateur nerveux > 0,9, ce qui est la pratique standard chez les patients recevant des relaxants musculaires selon les dernières directives cliniques).17
4. Une aspiration orale sera effectuée pendant que le patient prend du Sevoflurane 0,7 MAC. L'utilisation des voies respiratoires buccales pour éviter l'obstruction des voies respiratoires sera à la discrétion de l'anesthésiste.
5. L'assistance respiratoire passera en mode spontané après avoir confirmé une commande respiratoire adéquate en mode d'assistance inspiratoire. Le sévoflurane sera ensuite arrêté au moment du dernier point chirurgical, et le débit de gaz frais (FGF) avec FiO2 1,0 sera ajusté à 18 litres/minute pour optimiser l'élimination des gaz.
6. Le patient sera extubé sous ventilation spontanée dès que le % ET du sévoflurane descendra à 0,4 MAC, une fois qu'il aura atteint un volume courant minimum de plus de 3 millilitres par kilogramme de poids corporel idéal et une fréquence respiratoire de 8 à 12 respirations par minute. , alors qu'ils sont encore anesthésiés sous l'effet du sévoflurane.
7. Si nécessaire, le soulagement de l'obstruction des voies respiratoires sera effectué à la discrétion de l'anesthésiologiste traitant en utilisant des moyens tels qu'une voie respiratoire buccale ou une manœuvre de poussée de la mâchoire.

Pendant les soins au patient, l'assistant de recherche enregistrera les événements et les moments corrélés aux résultats primaires et secondaires par observation directe du processus d'extubation. Le patient sera également interrogé par l'assistant de recherche de la PACU concernant son expérience du processus de récupération une fois qu'il sera complètement réveillé et prêt à être transféré au service ou à rentrer chez lui. Le patient sera aveugle à la répartition du groupe d'étude jusqu'à la fin de l'entretien. Si des problèmes surviennent pendant le processus d'extubation, le patient sera débriefé par l'anesthésiste traitant comme cela se fait régulièrement dans ces cas, quelle que soit la participation à l'étude.

Dans le cas où le patient était considéré comme une intubation difficile au début du cas, ou que le patient développe une instabilité respiratoire ou hémodynamique, il serait exclu de l'étude et le processus d'extubation sera effectué selon le jugement clinique de l'anesthésiste traitant.