Extubación profunda modificada versus extubación estándar con paciente despierto (mDE)

Tipo de estudio Ensayo controlado aleatorio que compara dos estrategias de extubación para pacientes electivos de vías respiratorias de bajo riesgo sometidos a anestesia general.

Población

• Criterios de inclusión Pacientes ASA I-III, programados para cirugía laparoscópica bajo anestesia general.

• Criterio de exclusión

  • Pacientes de alto riesgo

    • Vía aérea difícil documentada durante la intubación o desarrollada intraoperatoriamente.
    • Estomago lleno
    • Mujeres embarazadas
    • Cirugía de emergencia
    • IMC>30
    • Sangrado intraoperatorio que conduce a la transfusión.
  • Uso de remifentanilo durante la extubación
  • Requisito de posición prona para el abordaje quirúrgico (es decir, cirugía de columna, fistulectomía anal, resección de tumores de la espalda, etc.)
  • Indicación absoluta de extubación despierto o profunda.
  • Uso de opioides en pacientes con dolor crónico

Procedimientos Los pacientes potenciales candidatos al estudio serán seleccionados según criterios de inclusión y exclusión cuando sean evaluados en la Unidad de Preingreso (PAU). Serán seleccionados de la lista de evaluación de la PAU el día anterior a la cita por parte del asistente de investigación. Tanto para las entrevistas presenciales como telefónicas, el personal de la PAU (enfermero o anestesiólogo) presentará brevemente al paciente el estudio y, si el paciente está interesado en participar, el asistente de investigación se acercará a él con información detallada y un folleto impreso ( o una copia por correo electrónico para una entrevista telefónica, si el paciente está de acuerdo) con respecto al estudio.

El asistente de investigación tomará el consentimiento informado para participar en el estudio el día de la cirugía durante la evaluación de anestesia en el área preoperatoria. Los pacientes serán asignados al azar al grupo AE o mDE. La aleatorización se realizará por adelantado, utilizando un programa generado por computadora y el número asignado al participante. El paciente y el asistente de investigación estarán cegados a la asignación del grupo de estudio. Un investigador del estudio, que conocerá la asignación del paciente, lo asignará a los anestesiólogos que proporcionarán la anestesia y realizarán el proceso de extubación según la asignación del grupo. Los anestesiólogos que forman parte del equipo de investigación realizarán la extubación en el grupo mDE, y otros anestesiólogos asistentes realizarán su extubación estándar despierto en el grupo AE.

En el grupo AE, el anestesiólogo a cargo realizará la extubación según la práctica estándar de la siguiente manera:

1. Se reducirá el sevoflurano (gas anestésico) y se configurará el ventilador para desconectar a los pacientes del soporte mecánico utilizando el método de preferencia del anestesiólogo.
2. Se administrará opioide de acción prolongada (morfina o hidromorfona) según su criterio clínico.
3. La reversión del bloqueo neuromuscular se realizará en todos los pacientes y se confirmará mediante una relación del Tren de Cuatro (TOF) del estimulador nervioso de> 0,9, que es la práctica estándar en pacientes que reciben relajantes musculares según las últimas directrices clínicas.
4. Se realizará succión oral.
5. Los pacientes serán extubados una vez que puedan obedecer la orden verbal de "abre los ojos".
6. Si es necesario, el alivio de la obstrucción de las vías respiratorias se realizará a discreción del anestesiólogo tratante utilizando medios como una vía aérea oral o una maniobra de empuje de la mandíbula.

En el grupo mED, el anestesiólogo tratante que esté familiarizado con la técnica mDE utilizará el siguiente protocolo:

1. Hacia el final de la cirugía, el sevoflurano se establecerá en una concentración al final de la espiración (ET%) de 0,7 MAC, el ventilador se configurará en modo de presión de soporte y se permitirá que el paciente respire espontáneamente.
2. Antes de finalizar la cirugía se administrará una dosis baja de opioide de acción prolongada (morfina 0,05 mg/kg o hidromorfona 0,01 mg/kg), según criterio del anestesiólogo.
3. La reversión del bloqueo neuromuscular se realizará en todos los pacientes y se confirmará mediante una relación TOF del estimulador nervioso > 0,9, que es la práctica estándar en pacientes que reciben relajantes musculares según las últimas guías clínicas).17
4. La succión oral se realizará mientras el paciente esté tomando Sevoflurano 0,7 MAC. El uso de la vía aérea oral para evitar la obstrucción de la vía aérea quedará a criterio del anestesiólogo.
5. La ventilación asistida se cambiará al modo espontáneo después de confirmar un impulso respiratorio adecuado en el modo de presión de soporte. Luego se suspenderá el sevoflurano en el momento del último punto quirúrgico y el flujo de gas fresco (FGF) con FiO2 1,0 se ajustará a 18 litros/minuto para optimizar el lavado de gas.
6. El paciente será extubado con ventilación espontánea tan pronto como el% ET de sevoflurano descienda a 0,4 CAM, una vez que alcance un volumen corriente mínimo de más de 3 mililitros por kilogramo de peso corporal ideal y una frecuencia respiratoria de 8 a 12 respiraciones por minuto. , mientras todavía están anestesiados bajo el efecto del sevoflurano.
7. Si es necesario, el alivio de la obstrucción de las vías respiratorias se realizará a discreción del anestesiólogo tratante mediante el uso de medios como una vía aérea oral o una maniobra de empuje de la mandíbula.

Durante la atención al paciente, el asistente de investigación registrará los eventos y tiempos correlacionados con los resultados primarios y secundarios mediante observación directa del proceso de extubación. El asistente de investigación en PACU también entrevistará al paciente sobre su experiencia con el proceso de recuperación una vez que esté completamente despierto y listo para ser trasladado a la sala o dado de alta a casa. El paciente estará ciego a la asignación del grupo de estudio hasta el final de la entrevista. Si ocurre algún problema durante el proceso de extubación, el anestesiólogo tratante informará al paciente como se hace habitualmente en estos casos, independientemente de su participación en el estudio.

En caso de que el paciente fuera considerado de difícil intubación al inicio del caso, o que el paciente desarrolle inestabilidad respiratoria o hemodinámica, será excluido del estudio y el proceso de extubación se realizará de acuerdo al criterio clínico del anestesiólogo tratante.