Extubação Profunda Modificada vs. Extubação Acordada Padrão (mDE)

Tipo de estudo Ensaio randomizado controlado comparando duas estratégias de extubação para pacientes eletivos de via aérea de baixo risco submetidos à anestesia geral.

População

• Critérios de inclusão Pacientes ASA I-III, agendados para cirurgia laparoscópica sob anestesia geral.

• Critério de exclusão

  • Pacientes de alto risco

    • Via aérea difícil documentada durante a intubação ou desenvolvida no intraoperatório.
    • Estômago cheio
    • Mulheres grávidas
    • Cirurgia de emergência
    • IMC>30
    • Sangramento intraoperatório levando à transfusão
  • Uso de remifentanil durante a extubação
  • Requisito de posição prona para abordagem cirúrgica (ou seja, cirurgia de coluna, fistulectomia anal, ressecção de tumor nas costas, etc.)
  • Indicação absoluta para extubação acordada ou profunda
  • Uso de opioides em pacientes com dor crônica

Procedimentos Os pacientes potenciais candidatos ao estudo serão selecionados conforme critérios de inclusão e exclusão quando submetidos à avaliação na Unidade de Pré-Admissão (UPA). Eles serão selecionados da lista de avaliação da PAU no dia anterior à nomeação pelo assistente de pesquisa. Tanto para entrevistas presenciais quanto por telefone, o pessoal da UPA (enfermeiro ou anestesista) apresentará brevemente o estudo ao paciente e, se o paciente estiver interessado em participar, o assistente de pesquisa irá abordá-lo com informações detalhadas e um folheto impresso ( ou uma cópia por e-mail para uma entrevista por telefone, se o paciente concordar) em relação ao estudo.

O consentimento informado para participar do estudo será obtido pelo assistente de pesquisa no dia da cirurgia durante a avaliação anestésica na área pré-operatória. Os pacientes serão randomizados para o grupo AE ou mDE. A randomização será realizada previamente, por meio de programa gerado por computador e número atribuído ao participante. O paciente e o assistente de pesquisa não terão conhecimento da alocação do grupo de estudo. Um investigador do estudo, que saberá a alocação do paciente, designará o paciente aos anestesiologistas que fornecerão a anestesia e realizarão o processo de extubação de acordo com a alocação do grupo. Os anestesiologistas que fazem parte da equipe de pesquisa realizarão a extubação no grupo mDE, e os demais anestesiologistas participantes realizarão sua extubação padrão acordado no grupo AE.

No grupo AE, o anestesiologista responsável realizará a extubação de acordo com a prática padrão da seguinte forma:

1. O sevoflurano (gás anestésico) será reduzido e o ventilador será configurado para desmamar os pacientes do suporte mecânico usando o método de preferência do anestesiologista.
2. Opioides de ação prolongada (morfina ou hidromorfona) serão administrados de acordo com seu julgamento clínico.
3. A reversão do bloqueio neuromuscular será realizada em todos os pacientes e confirmada por uma proporção de Trem de Quatro (TOF) do estimulador nervoso de> 0,9, que é a prática padrão em pacientes que recebem relaxantes musculares de acordo com as últimas diretrizes clínicas.
4. Será realizada aspiração oral.
5. Os pacientes serão extubados assim que conseguirem obedecer ao comando verbal de "abra os olhos".
6. Se necessário, o alívio da obstrução das vias aéreas será realizado a critério do anestesista responsável, usando meios como via aérea oral ou manobra de elevação da mandíbula.

No grupo mED, o anestesista responsável familiarizado com a técnica mDE utilizará o seguinte protocolo:

1. Perto do final da cirurgia, o sevoflurano será ajustado para uma concentração expirada (ET%) de 0,7 MAC, o ventilador será ajustado para o modo de pressão de suporte e o paciente poderá respirar espontaneamente.
2. Uma dose baixa de opioide de ação prolongada (morfina 0,05 mg/kg ou hidromorfona 0,01 mg/kg) será administrada antes do final da cirurgia, a critério do anestesista.
3. A reversão do bloqueio neuromuscular será realizada em todos os pacientes e confirmada por uma relação TOF do estimulador nervoso > 0,9, que é a prática padrão em pacientes que recebem relaxantes musculares de acordo com as últimas diretrizes clínicas).17
4. A aspiração oral será realizada enquanto o paciente estiver tomando Sevoflurano 0,7 MAC. O uso de via aérea oral para evitar obstrução das vias aéreas ficará a critério do anestesista.
5. O suporte ventilatório será alterado para o modo espontâneo após a confirmação de um drive respiratório adequado no modo de pressão de suporte. O sevoflurano será então interrompido no momento da última sutura cirúrgica, e o fluxo de gás fresco (FGF) com FiO2 1,0 será ajustado para 18 litros/minuto para otimizar a lavagem do gás.
6. O paciente será extubado em ventilação espontânea assim que o ET% do sevoflurano cair para 0,4 CAM, uma vez atingido volume corrente mínimo superior a 3 mililitros por quilograma de peso corporal ideal e frequência respiratória de 8 a 12 respirações por minuto , enquanto ainda estão anestesiados sob efeito do sevoflurano.
7. Se necessário, o alívio da obstrução das vias aéreas será realizado a critério do anestesista responsável, usando meios como via aérea oral ou manobra de elevação da mandíbula.

Durante o atendimento ao paciente, o assistente de pesquisa registrará os eventos e tempos correlacionados aos resultados primários e secundários por observação direta do processo de extubação. O paciente também será entrevistado pelo assistente de pesquisa na SRPA sobre sua experiência com o processo de recuperação, uma vez que esteja totalmente acordado e pronto para ser transferido para a enfermaria ou receber alta para casa. O paciente não saberá a alocação do grupo de estudo até o final da entrevista. Se ocorrer algum problema durante o processo de extubação, o paciente será informado pelo anestesista responsável, como é feito regularmente nesses casos, independentemente da participação no estudo.

Caso o paciente fosse considerado com intubação difícil no início do caso, ou que o paciente desenvolvesse instabilidade respiratória ou hemodinâmica, ele seria excluído do estudo e o processo de extubação será realizado de acordo com o julgamento clínico do anestesiologista responsável.