Estubazione profonda modificata vs. estubazione standard da sveglio (mDE)

Tipo di studio Studio randomizzato e controllato che confronta due strategie di estubazione per pazienti elettivi con vie aeree a basso rischio sottoposti ad anestesia generale.

Popolazione

• Criteri di inclusione Pazienti ASA I-III, sottoposti a chirurgia laparoscopica in anestesia generale.

• Criteri di esclusione

  • Pazienti ad alto rischio

    • Vie aeree difficili documentate durante l'intubazione o sviluppate durante l'intervento.
    • Stomaco pieno
    • Donne incinte
    • Intervento chirurgico d'urgenza
    • IMC>30
    • Sanguinamento intraoperatorio che porta alla trasfusione
  • Uso del remifentanil durante l'estubazione
  • Requisito della posizione prona per l'approccio chirurgico (ad esempio, chirurgia della colonna vertebrale, fistolectomia anale, resezione del tumore della schiena, ecc.)
  • Indicazione assoluta per l'estubazione da sveglio o profonda
  • Uso degli oppioidi nei pazienti con dolore cronico

Procedure I pazienti potenziali candidati per lo studio saranno selezionati in base ai criteri di inclusione ed esclusione quando saranno sottoposti a valutazione presso l'Unità di Pre-Ricovero (PAU). Saranno selezionati dalla lista di valutazione PAU il giorno prima della nomina da parte dell'assegno. Sia per le interviste di persona che per quelle telefoniche, il personale PAU (infermiera o anestesista) introdurrà brevemente il paziente allo studio e, se il paziente è interessato a partecipare, l'assistente di ricerca si avvicinerà a lui con informazioni dettagliate e un opuscolo cartaceo ( o una copia via email per un colloquio telefonico, se il paziente è d'accordo) riguardante lo studio.

Il consenso informato per partecipare allo studio sarà raccolto dall'assistente di ricerca il giorno dell'intervento durante la valutazione dell'anestesia nell'area preoperatoria. I pazienti saranno randomizzati al gruppo AE o mDE. La randomizzazione verrà eseguita in anticipo, utilizzando un programma generato dal computer e il numero assegnato al partecipante. Il paziente e l'assistente di ricerca saranno all'oscuro dell'assegnazione del gruppo di studio. Un ricercatore dello studio, che conoscerà l'assegnazione del paziente, assegnerà il paziente agli anestesisti che forniranno l'anestesia ed eseguiranno il processo di estubazione in base all'assegnazione del gruppo. Gli anestesisti che fanno parte del gruppo di ricerca eseguiranno l'estubazione nel gruppo mDE e gli altri anestesisti partecipanti eseguiranno la loro estubazione standard da svegli nel gruppo AE.

Nel gruppo AE, l'anestesista curante eseguirà l'estubazione secondo la pratica standard come segue:

1. Il sevoflurano (gas anestetico) sarà ridotto e il ventilatore sarà impostato per svezzare i pazienti dal supporto meccanico utilizzando il metodo preferito dall'anestesista.
2. Verranno somministrati oppioidi a lunga durata d'azione (morfina o idromorfone) secondo il loro giudizio clinico.
3. L'inversione del blocco neuromuscolare sarà eseguita in tutti i pazienti e confermata da un rapporto Train of Four (TOF) dello stimolatore nervoso > 0,9, che è la pratica standard nei pazienti che ricevono miorilassanti secondo le ultime linee guida cliniche.
4. Verrà eseguita l'aspirazione orale.
5. I pazienti verranno estubati non appena saranno in grado di obbedire al comando verbale di "apri gli occhi".
6. Se necessario, il sollievo dell'ostruzione delle vie aeree verrà eseguito a discrezione dell'anestesista utilizzando mezzi come una via aerea orale o una manovra di sublussazione della mascella.

Nel gruppo mED, l'anestesista curante che ha familiarità con la tecnica mDE utilizzerà il seguente protocollo:

1. Verso la fine dell'intervento, il sevoflurano verrà impostato a una concentrazione di fine espirazione (ET%) di 0,7 MAC, il ventilatore verrà impostato sulla modalità di supporto della pressione e al paziente sarà consentito respirare spontaneamente.
2. Prima della fine dell'intervento verrà somministrata una bassa dose di oppioidi a lunga durata d'azione (morfina 0,05 mg/kg o idromorfone 0,01 mg/kg), secondo i criteri dell'anestesista.
3. L'inversione del blocco neuromuscolare verrà eseguita in tutti i pazienti e confermata da un rapporto TOF dello stimolatore nervoso > 0,9, che è la pratica standard nei pazienti che ricevono miorilassanti secondo le ultime linee guida cliniche).17
4. L'aspirazione orale verrà eseguita mentre il paziente è in terapia con Sevoflurano 0,7 MAC. L'uso delle vie aeree orali per evitare l'ostruzione delle vie aeree sarà a discrezione dell'anestesista.
5. Il supporto ventilatorio verrà modificato in modalità spontanea dopo aver confermato un adeguato drive respiratorio in modalità pressione di supporto. Il sevoflurano verrà quindi interrotto al momento dell'ultimo punto chirurgico e il flusso di gas fresco (FGF) con FiO2 1.0 verrà regolato a 18 litri/minuto per ottimizzare il lavaggio del gas.
6. Il paziente verrà estubato in ventilazione spontanea non appena l'ET% del sevoflurano scende a 0,4 MAC, una volta raggiunto un volume corrente minimo superiore a 3 millilitri per chilogrammo di peso corporeo ideale e una frequenza respiratoria di 8-12 respiri al minuto , mentre sono ancora anestetizzati sotto l'effetto del sevoflurano.
7. Se necessario, il sollievo dell'ostruzione delle vie aeree verrà eseguito a discrezione dell'anestesista curante utilizzando mezzi come una via aerea orale o una manovra di sublussazione della mascella.

Durante la cura del paziente, l'assistente di ricerca registrerà gli eventi e i tempi correlati agli esiti primari e secondari mediante l'osservazione diretta del processo di estubazione. Il paziente verrà inoltre intervistato dall'assistente di ricerca in PACU riguardo alla sua esperienza con il processo di recupero una volta che sarà completamente sveglio e pronto per essere trasferito in reparto o dimesso a casa. Il paziente sarà cieco rispetto all'assegnazione del gruppo di studio fino alla fine del colloquio. Se si verificano problemi durante il processo di estubazione, il paziente verrà interrogato dall'anestesista curante come avviene regolarmente in questi casi, indipendentemente dalla partecipazione allo studio.

Nel caso in cui il paziente fosse considerato un'intubazione difficile all'inizio del caso, o che sviluppasse instabilità respiratoria o emodinamica, verrebbe escluso dallo studio e il processo di estubazione verrà effettuato secondo il giudizio clinico dell'anestesista curante.