Amplitude inspiratoire diaphragmatique comme pronostic des complications pulmonaires postopératoires après une chirurgie cardiaque

La chirurgie cardiaque représente une intervention critique pour diverses pathologies cardiovasculaires, mais elle s'accompagne souvent d'un éventail de complications postopératoires.1 Parmi diverses morbidités, les complications pulmonaires postopératoires (POPC) représentent un défi clinique important entraînant des résultats indésirables tels qu'une morbidité et une mortalité accrues. , et une augmentation des dépenses de santé.2

Malgré des progrès significatifs dans les méthodes chirurgicales et les protocoles de soins périopératoires, les POPC surviennent toujours avec une incidence signalée de 3 à 16 % après un pontage aorto-coronarien et de 5 à 7 % après une chirurgie valvulaire cardiaque.3 Les POPC englobent divers problèmes tels que l'atélectasie, la pneumonie, l'œdème pulmonaire cardiogénique, le syndrome de détresse respiratoire aiguë, le pneumothorax, l'épanchement pleural, les lésions du nerf phrénique et la ventilation mécanique prolongée (PMV).2

Le diaphragme, en tant que principal muscle respiratoire, joue un rôle central dans le maintien de la fonction pulmonaire.4 Une fonction diaphragmatique normale est nécessaire pour une réexpansion pulmonaire optimale après une chirurgie cardiaque, en particulier lorsque le travail respiratoire est élevé (en raison de la douleur, etc.). Sa fonction est également cruciale pour faciliter l’élimination efficace des sécrétions respiratoires grâce à une toux adéquate.2 Les interventions qui amplifient la force musculaire inspiratoire en préopératoire (via un spiromètre incitatif) et l'utilisation de la ventilation non invasive (VNI) pendant la période postopératoire (via une décharge mécanique) ont démontré leur efficacité pour atténuer l'incidence des POPC.2

Le dysfonctionnement diaphragmatique (DD) au cours de la période périopératoire de la chirurgie cardiaque a une incidence allant jusqu'à 20 %.5 Le dysfonctionnement diaphragmatique après une chirurgie cardiaque constitue un phénomène complexe avec une étiologie multifactorielle, englobant une lésion du nerf phrénique (due à l'utilisation topique de glace fondante, un traumatisme chirurgical , ou ligature de son apport sanguin lors de la dissection de l'artère mammaire interne) et les séquelles inflammatoires délétères (dues à un taux élevé de cytokines et au stress oxydatif mitochondrial) associées au pontage cardio-pulmonaire (CPB).6

La déficience transitoire du diaphragme est fréquente immédiatement après une chirurgie cardiaque et peut être attribuée à divers facteurs périopératoires, notamment la douleur associée à la sternotomie, les contraintes mécaniques sur la dynamique thoracique, les perturbations électrolytiques et les accumulations de liquide intrathoracique.7 Cependant, un sous-ensemble de patients manifeste une DD significative, ce qui pose des défis particuliers en matière de prise en charge clinique et peut avoir de profondes conséquences sur les résultats globaux. Comprendre l'impact de la DD sur la fonction pulmonaire postopératoire est impératif pour optimiser les soins aux patients et les résultats cliniques. Sa survenue a été associée à un éventail de complications respiratoires, allant de la pneumonie à la difficulté de sevrage de la ventilation mécanique.7 Malgré son importance clinique, elle reste une cause sous-évaluée de POPC.4

Les modalités de diagnostic conventionnelles pour étudier la DD, notamment les mesures de pression transdiaphragmatique, fournissent des informations précieuses sur la fonction diaphragmatique, bien que gênées par leur caractère invasif inhérent et leurs limites dans la détection d'un dysfonctionnement unilatéral.8 Ces dernières années, l'avènement de l'échographie au point d'intervention (POCUS) est devenue une modalité prometteuse pour la surveillance en temps réel de la DD. Elle offre une approche plus accessible et réalisable par rapport aux méthodes traditionnelles, fournissant une rétroaction immédiate sur le mouvement diaphragmatique et facilitant les interventions rapides (comme le drainage d'un épanchement pleural ou l'instauration d'une VNI si nécessaire).9

La fonction diaphragmatique guidée par échographie a jusqu'à présent été étudiée à travers les mesures de l'amplitude inspiratoire diaphragmatique (DIA) {également connue sous le nom d'excursion diaphragmatique (DE)} et de la fraction d'épaississement/épaississement diaphragmatique.9 Il a été démontré que les deux mesures diminuent au cours de la période postopératoire de chirurgie cardiaque et sont bien corrélées à la survenue de POPC.6

La fraction épaississante a également été examinée pour sa valeur prédictive et sa fiabilité (par rapport aux modalités diagnostiques conventionnelles). Il a été établi comme un outil fiable.2 Cependant, il a été observé que la reproductibilité et la facilité de réalisation au chevet du patient sont inférieures à celles de DE/DIA, avec une variabilité interobservateur plus élevée qui nuit à son utilisation généralisée.9 DIA/DE s’est avéré être une mesure plus facile dans une situation de soins.9 Cependant, sa valeur prédictive n’a jusqu’à présent pas été étudiée dans une cohorte de patients en chirurgie cardiaque.

Par conséquent, nous visons à combler cette lacune en explorant l’utilité de la DIA mesurée par échographie comme outil prédictif pour anticiper l’apparition de POPC. Nous émettons l'hypothèse que DIA peut prédire la survenue de POPC chez les patients en chirurgie cardiaque.

Les mesures échographiques seront effectuées en préopératoire un jour avant la chirurgie (T0) et le jour postopératoire 1 (T1) dans l'unité de récupération de chirurgie cardiaque (CSRU). Les mesures seront effectuées sur les côtés droit et gauche pendant la respiration silencieuse (Q) et profonde (D) en posture semi-allongée (inclinaison du lit de 30 à 450).

Trois mesures seront prises pendant la respiration calme et profonde et une valeur moyenne sera dérivée (Qavg et Davg). cela sera fait pour les hémidiaphragmes droit et gauche (à la fois pré-chirurgicale et post-chirurgicale). Ainsi, pour chaque patient, un total de 8 mesures diaphragmatiques seront obtenues (4 en période pré-opératoire et 4 autres en période post-opératoire).

Technique de mesure et définition de l’Amplitude Inspiratoire Diaphragmatique :

Tous les examens seront effectués par un échographe Sonosite SII (FUJIFILM Sonosite Inc, Bothell, WA, USA) à l'aide d'une sonde multiéléments de 3,5 à 5 MHz ou d'une sonde linéaire de 3 à 12 MHz. L'enquêteur se tiendra du côté droit du patient. Chez chaque patient, pour garantir que toutes les mesures sont effectuées à partir de la même fenêtre acoustique, la distance entre le placement de la sonde et l'extrémité inférieure de la cage thoracique sur la ligne médio-axillaire sera mesurée et utilisée comme site de référence pour l'examen ultérieur dans le période postopératoire.

Bilan de l’hémidiaphragme droit :

La sonde échographique sera placée sur la paroi thoracique antérieure droite entre la ligne médio-claviculaire et la ligne axillaire antérieure au neuvième espace intercostal. La sonde sera positionnée cranio-caudale et sera dirigée céphalique, médiale et dorsale. Cette orientation et cette manœuvre de la sonde aideront à visualiser le tiers postérieur de l'hémi-diaphragme (là où le mouvement diaphragmatique sera le plus important) dans la vue sous-costale antérieure. Le diaphragme sera imagé en utilisant le mode Luminosité (mode B). La sonde sera ajustée pour obtenir une trace continue du diaphragme contre la fenêtre acoustique du foie (avec la confluence de la veine porte en vue). Une fois le mouvement du diaphragme obtenu, les paramètres seront modifiés en mode Mouvement (mode M). Le curseur en mode M sera placé perpendiculairement au mouvement du diaphragme. La vitesse de balayage sera fixée à 10/seconde lors de cet examen. L'onde sinusoïdale obtenue du diaphragme vers et depuis le mouvement sera gelée. La distance entre le creux de l'onde sinusoïdale et la ligne échogène la plus élevée et le pic de l'onde sinusoïdale jusqu'à la ligne échogène la plus élevée sera mesurée. La valeur DIA sera obtenue comme différence entre les deux distances ci-dessus. L'imagerie en mode luminosité sera répétée après cela, le patient prenant une profonde respiration. Si les ombres des côtes interfèrent avec l'imagerie, la sonde sera déplacée caudalement jusqu'à ce qu'une bonne excursion diaphragmatique soit possible à l'image. À ce stade, les mesures seront répétées en mode M pendant la respiration profonde.

Mesure de l'hémidiaphragme gauche :

La sonde sera placée sur la paroi thoracique latérale du côté gauche entre les lignes axillaires antérieure et postérieure. La sonde sera positionnée dans une orientation craniocaudale avec une direction céphalique, médiale et dorsale. L'imagerie en mode luminosité et en mode mouvement sera effectuée comme décrit ci-dessus. Les mesures DIA seront calculées comme indiqué précédemment.

Le patient sera accompagné au bloc opératoire une fois tous les consentements (anesthésie et chirurgical) obtenus. Le patient sera connecté à divers équipements de surveillance conformément aux directives de l'American Society of Anesthesiologist. Toutes les canules invasives requises (veineuses et artérielles) seront accessibles et sécurisées conformément aux protocoles institutionnels standard. L'anesthésie générale (AG) sera induite conformément aux protocoles institutionnels en utilisant 2 à 5 µg/kg de Fentanyl, 20 à 30 µg/kg de midazolam et 2 à 2,5 mg/kg de Propofol pour un indice bispectral (BIS) cible < 60. . La relaxation musculaire sera obtenue en utilisant 0,1 mg/kg de vécuronium. Tous les patients recevront une ventilation contrôlée avec un volume courant de 6 ml/kg et une pression expiratoire positive de 5 cm d'eau. L'AG sera maintenue avec du sévoflurane délivré dans un mélange air + oxygène avec une concentration alvéolaire minimale de fin d'expiration cible de 0,8-1 et un BIS entre 40 et 60. Le bloc neuromusculaire sera maintenu avec des doses intermittentes de 0,25 mg/kg de vécuronium guidées par une surveillance neuromusculaire. Tout cela relève de la norme de soins.

Pour toutes les chirurgies nécessitant un pontage cardio-pulmonaire (CPB), l'institution et le sevrage du CPB se feront conformément aux protocoles institutionnels standard. Une fois la chirurgie terminée, tous les patients seront transférés vers l'unité de récupération chirurgicale cardiaque (CSRU), pour une surveillance et une prise en charge plus approfondies.

Mesure du DIA post-opératoire :

Un examen échographique sera réalisé sur des patients extubés, respirant spontanément en posture semi-allongée (30-450 d'inclinaison). Les mesures ne seront prises que si le score de douleur du patient sur l'échelle visuelle analogique est < 3. Si le score est > 3, les patients recevront 15 mg/kg de paracétamol par voie intraveineuse et réévalués 30 minutes plus tard. Tous les patients seront mobilisés dès le deuxième jour postopératoire.

Les soins généraux post-chirurgicaux cardiaques (comme la gestion hémodynamique, les décisions concernant le moment d'extuber, le moment d'instaurer une ventilation non invasive (VNI), le moment de réintuber, le moment de fournir une oxygénothérapie) dans le CSRU seront dispensés par l'in- chargez l'anesthésiologiste cardiovasculaire du personnel et les boursiers en anesthésie cardiaque qui ne connaissent pas les valeurs DIA. La douleur postopératoire sera gérée à l'aide d'une approche d'analgésie multimodale selon le protocole institutionnel et sera la norme de soins.

Les valeurs qui ne sont obtenues aucun jour en raison de difficultés de visualisation seront considérées comme des valeurs manquantes. Si les valeurs ne sont pas obtenues pendant plus d'une journée pour un patient, soit en raison de difficultés techniques, soit en raison de la nécessité d'une assistance ventilatoire mécanique continue au-delà des 48 premières heures postopératoires, elles ont alors été exclues de l'analyse plus approfondie. Patients chez qui une ventilation intermittente non invasive est nécessaire, les valeurs seront obtenues lorsqu'ils ne sont plus sous VNI et qu'ils sont à l'aise. Si le patient reçoit une VNI continue tout au long de la journée, l'USG ne sera pas effectuée ce jour-là. Cependant, cela sera fait le lendemain, lorsque le brevet sera retiré de la NIV.

Les POPC seront diagnostiquées sur la base des directives européennes sur les résultats cliniques périopératoires10 et elles seront classées en fonction de leur gravité en fonction de la classification Clavien-Dindo11. Les trois principales composantes du POPC qui intéressent notre étude sont la survenue d'une pneumonie, d'une atélectasie cliniquement significative ou d'une ventilation mécanique prolongée. Ceux-ci sont particulièrement intéressants car ils ont un impact significatif sur les résultats pour les patients et sont très probablement influencés par la force des muscles respiratoires. Les patients seront suivis pour le développement de POPC jusqu'au jour 5 après l'opération (cela inclut les jours au CSRU plus les jours dans le service de chirurgie post-cardiaque) ou le jour de la sortie de l'hôpital (selon la première éventualité). Le diagnostic et l'évaluation du POPC seront effectués par un enquêteur indépendant qui ne connaîtra pas les valeurs DIA. L'observation des patients de cette population de patients pour les POPC après une intervention chirurgicale est la norme de soins.