Amplitude inspiratória diafragmática como prognóstico de complicações pulmonares pós-operatórias após cirurgia cardíaca

A cirurgia cardíaca representa uma intervenção crítica para várias patologias cardiovasculares, mas é frequentemente acompanhada por um espectro de complicações pós-operatórias.1 Entre várias morbidades, as complicações pulmonares pós-operatórias (POPC) representam um desafio clínico significativo, levando a resultados adversos como aumento da morbidade, mortalidade e aumentou os gastos com saúde.2

Apesar dos avanços significativos nos métodos cirúrgicos e nos protocolos de cuidados perioperatórios, os POPCs ainda ocorrem com a incidência relatada de 3-16% após cirurgia de revascularização do miocárdio e 5-7% após cirurgia cardíaca valvular.3 Os POPCs abrangem vários problemas, como atelectasia, pneumonia, edema pulmonar cardiogênico, síndrome do desconforto respiratório agudo, pneumotórax, derrame pleural, lesão do nervo frênico e ventilação mecânica prolongada (VMP).2

O diafragma, como principal músculo respiratório, desempenha um papel fundamental na manutenção da função pulmonar.4 Uma função diafragmática normal é necessária para uma reexpansão pulmonar ideal após cirurgia cardíaca, especialmente quando o trabalho respiratório é elevado (devido à dor, etc.). Sua função também é crucial para auxiliar na eliminação eficaz das secreções respiratórias por meio de tosse adequada.2 Intervenções que amplificam a força muscular inspiratória no pré-operatório (por meio de espirômetro de incentivo) e uso de ventilação não invasiva (VNI) no pós-operatório (por meio de descarga mecânica) têm demonstrado eficácia na atenuação da incidência de CPPO.2

A disfunção diafragmática (DD) no período perioperatório de cirurgia cardíaca tem incidência de até 20%.5 A disfunção diafragmática após cirurgia cardíaca constitui um fenômeno complexo com etiologia multifatorial, abrangendo lesão do nervo frênico (devido ao uso tópico de gelo, trauma cirúrgico , ou ligadura de seu suprimento sanguíneo durante a dissecção da artéria mamária interna) e as sequelas inflamatórias deletérias (de alto nível de citocinas e estresse oxidativo mitocondrial) associadas à circulação extracorpórea (CEC).6

O comprometimento transitório do diafragma é uma ocorrência frequente logo após a cirurgia cardíaca e pode ser atribuído a vários fatores perioperatórios, incluindo dor associada à esternotomia, restrições mecânicas na dinâmica torácica, distúrbios eletrolíticos e acúmulos de líquido intratorácico.7 No entanto, um subconjunto de pacientes manifesta DD significativa, o que representa desafios distintos no manejo clínico e pode exercer ramificações profundas nos resultados globais. Compreender o impacto da DD na função pulmonar pós-operatória é fundamental para otimizar o atendimento ao paciente e os resultados clínicos. Sua ocorrência tem sido associada a um espectro de complicações respiratórias, que vão desde pneumonia até dificuldade de desmame da ventilação mecânica.7 Apesar do seu significado clínico, continua a ser uma causa subavaliada de CPPO.4

As modalidades diagnósticas convencionais para estudar a DD, nomeadamente as medições da pressão transdiafragmática, fornecem informações valiosas sobre a função diafragmática, embora sobrecarregadas pela invasividade inerente e pelas limitações no discernimento da disfunção unilateral.8 Nos últimos anos, o advento da ultrassonografia no local de atendimento (POCUS) emergiu como uma modalidade promissora para monitoramento em tempo real da DD. Oferece uma abordagem mais acessível e viável em comparação com os métodos tradicionais, fornecendo feedback imediato sobre o movimento diafragmático e facilita intervenções oportunas (como drenar um derrame pleural ou instituir VNI conforme necessário).9

A função diafragmática guiada por ultrassom tem sido estudada até agora por meio de métricas de amplitude inspiratória diafragmática (DIA) {também conhecida como excursão diafragmática (DE)} e espessamento/fração de espessamento diafragmático.9 Ambas as medidas demonstraram diminuir no pós-operatório de cirurgia cardíaca e estão bem correlacionadas com a ocorrência de POPCs.6

A fração de espessamento também foi examinada quanto ao seu valor preditivo e confiabilidade (em comparação com modalidades diagnósticas convencionais). Foi estabelecido como uma ferramenta confiável.2 No entanto, observou-se que a reprodutibilidade e a facilidade de fazê-lo à beira do leito são inferiores em comparação com DE/DIA, com maior variabilidade interobservador prejudicando seu uso generalizado.9 O DIA/DE é comprovadamente uma medição mais fácil em uma situação de ponto de atendimento.9 No entanto, seu valor preditivo até o momento não foi estudado em uma coorte de pacientes cirúrgicos cardíacos.

Portanto, pretendemos resolver essa lacuna explorando a utilidade do DIA medido por ultrassonografia como uma ferramenta preditiva na antecipação da ocorrência de POPCs. Nossa hipótese é que o DIA pode prever a ocorrência de POPC em pacientes cirúrgicos cardíacos.

As medições ultrassonográficas serão feitas no pré-operatório um dia antes da cirurgia (T0) e no dia 1 do pós-operatório (T1) na Unidade de Recuperação de Cirurgia Cardíaca (CSRU). As medições serão feitas nos lados direito e esquerdo durante a respiração Silenciosa (Q) e Profunda (D) em postura semi-reclinada (30-450 reclinação da cama).

Três medições serão feitas durante a respiração tranquila e profunda e um valor médio será derivado (Qavg e Davg). isso será feito para os hemidiafragmas direito e esquerdo (pré-cirurgia e pós-cirurgia). Assim, para cada paciente serão obtidas um total de 8 medidas diafragmáticas (4 no período pré-operatório e outras 4 no pós-operatório).

Técnica de medição e definição da amplitude inspiratória diafragmática:

Todos os exames serão realizados pela máquina de ultrassom Sonosite SII (FUJIFILM Sonosite Inc, Bothell, WA, EUA) usando uma sonda phased array de 3,5 a 5 MHz ou uma sonda linear de 3-12 MHz. O investigador ficará do lado direito do paciente. Em cada paciente, para garantir que todas as medições sejam feitas na mesma janela acústica, a distância entre a colocação da sonda e a extremidade inferior da caixa torácica na linha axilar média será medida e usada como local de referência para o exame subsequente no período pós-operatório.

Avaliação do hemidiafragma direito:

A sonda de ultrassom será colocada na parede torácica anterior direita entre a linha hemiclavicular e a linha axilar anterior no nono espaço intercostal. A sonda será posicionada craniocaudalmente e direcionada cefálica, medial e dorsalmente. A orientação e manobra da sonda ajudarão a visualizar o terço posterior do hemidiafragma (onde o movimento diafragmático será maior) na visão subcostal anterior. O diafragma será fotografado usando o modo Brilho (modo B). A sonda será ajustada para obter um traço contínuo do diafragma contra a janela acústica do fígado (com a confluência da veia porta à vista). Assim que o movimento do diafragma for obtido, as configurações serão alteradas para o modo Motion (modo M). O cursor no modo M será colocado perpendicularmente ao movimento do diafragma. A velocidade de varredura será definida em 10/segundo durante este exame. A onda senoidal obtida do movimento diafragmático para e do movimento será congelada. A distância do vale da onda senoidal até a linha ecogênica mais alta e do pico da onda senoidal até a linha ecogênica mais alta será medida. O valor DIA será obtido como diferença entre as duas distâncias acima. A imagem no modo de brilho será repetida depois disso, com o paciente respirando fundo. Se as sombras das costelas interferirem na imagem, a sonda será movida caudalmente até que seja possível obter uma boa excursão diafragmática. Nesse ponto, as medições serão repetidas no modo M durante a respiração profunda.

Medição do hemidiafragma esquerdo:

A sonda será colocada na parede torácica lateral do lado esquerdo entre as linhas axilares anterior e posterior. A sonda será posicionada na orientação craniocaudal com direção cefálica, medial e dorsal. A imagem no modo de brilho e no modo de movimento será realizada conforme descrito acima. As medições de DIA serão calculadas conforme elaborado anteriormente.

O paciente será acompanhado ao centro cirúrgico assim que todos os consentimentos (anestésicos e cirúrgicos) forem obtidos. O paciente será conectado a vários equipamentos de monitoramento de acordo com as diretrizes da Sociedade Americana de Anestesiologistas. Todas as cânulas invasivas necessárias (venosas e arteriais) serão acessadas e protegidas de acordo com os protocolos institucionais padrão. A anestesia geral (AG) será induzida de acordo com os protocolos institucionais usando 2-5µg/kg de Fentanil, 20-30µg/kg de midazolam e 2-2,5mg/kg de Propofol para um Índice Bi-Espectral (BIS) alvo de <60 . O relaxamento muscular será obtido com 0,1mg/kg de vecurônio. Todos os pacientes receberão ventilação controlada com volume corrente de 6ml/kg e pressão expiratória final positiva de 5cm de água. A GA será mantida com sevoflurano administrado em mistura de ar + oxigênio com uma concentração alveolar mínima expirada alvo de 0,8-1 e BIS entre 40-60. O bloqueio neuromuscular será mantido com doses intermitentes de 0,25mg/kg de vecurônio guiadas por monitorização neuromuscular. Tudo isso é padrão de atendimento.

Para todas as cirurgias que requerem circulação extracorpórea (CEC), a instituição e o desmame da CEC seguirão os protocolos institucionais padrão. Após a conclusão da cirurgia, todos os pacientes serão transferidos para a Unidade de Recuperação Cirúrgica Cardíaca (CSRU), para posterior monitoramento e manejo.

Medição de DIA pós-cirurgia:

O exame ultrassonográfico será realizado em pacientes extubados, respirando espontaneamente em postura semi-reclinada (30-450 de inclinação). As medições serão feitas apenas se a pontuação de dor do paciente na Escala Visual Analógica for <3. Se a pontuação for > 3, os pacientes receberão 15mg/kg de paracetamol por via intravenosa e serão reavaliados 30 minutos depois. Todos os pacientes serão mobilizados no segundo dia de pós-operatório.

Os cuidados pós-cirúrgicos cardíacos gerais (como manejo hemodinâmico, decisões de quando extubar, quando instituir ventilação não invasiva (VNI), quando reintubar, quando fornecer oxigenoterapia) em CSRU serão prestados pelo in- cobrar o anestesiologista cardiovascular da equipe e os anestesistas cardíacos que não estão cientes dos valores do DIA. A dor pós-operatória será tratada com abordagem de analgesia multimodal de acordo com o protocolo institucional e será o tratamento padrão.

Valores que não forem obtidos em nenhum dia por dificuldades de visualização serão considerados valores faltantes. Caso os valores não fossem obtidos por mais de um dia para algum paciente, seja por dificuldades técnicas ou pela necessidade de suporte ventilatório mecânico contínuo além das primeiras 48 horas pós-operatórias, eles foram excluídos de análises posteriores. Pacientes nos quais é necessária ventilação não invasiva intermitente, os valores serão obtidos quando estiverem sem VNI e confortáveis. Se o paciente estiver recebendo VNI contínua ao longo do dia, a USG não será realizada nesse dia. No entanto, isso será feito no dia seguinte, quando a patente for retirada da NIV.

Os POPC serão diagnosticados com base nas diretrizes europeias de resultados clínicos perioperatórios10 e serão classificados quanto à sua gravidade com base na classificação Clavien-Dindo11. Os três principais componentes do POPC que interessam ao nosso estudo são a ocorrência de pneumonia, atelectasia clinicamente significativa ou ventilação mecânica prolongada. Estes são de particular interesse porque têm um impacto significativo nos resultados dos pacientes e muito possivelmente são influenciados pela força muscular respiratória. Os pacientes serão acompanhados quanto ao desenvolvimento de POPC até o dia 5 pós-operatório (isso inclui dias em CSRU mais os dias na enfermaria pós-cirúrgica cardíaca) ou o dia da alta hospitalar (o que ocorrer primeiro). O diagnóstico e avaliação do POPC serão feitos por um investigador independente que não conhecerá os valores do DIA. A observação de pacientes nesta população de pacientes para POPCs após a cirurgia é o tratamento padrão.