A rekeszizom belégzési amplitúdója, mint a szívműtét utáni posztoperatív tüdőszövődmények prognosztikája

A szívsebészet kritikus beavatkozást jelent különféle kardiovaszkuláris patológiák esetén, ugyanakkor gyakran a posztoperatív szövődmények skálája kíséri.1 A különféle morbiditások közül a posztoperatív tüdőszövődmények (POPC) jelentős klinikai kihívást jelentenek, ami olyan kedvezőtlen kimenetelekhez vezet, mint a megnövekedett morbiditás és mortalitás. , és emelte az egészségügyi kiadásokat.2

A sebészeti módszerek és a perioperatív ellátási protokollok terén elért jelentős előrelépés ellenére a POPC-k továbbra is előfordulnak, a jelentések szerint 3-16% a koszorúér bypass graft és 5-7% a szívbillentyűműtét után.3 A POPC-k különféle problémákat foglalnak magukban, mint például atelektázia, tüdőgyulladás, kardiogén tüdőödéma, akut légzési distressz szindróma, pneumothorax, pleurális folyadékgyülem, phrenicus idegsérülés és elhúzódó mechanikus lélegeztetés (PMV).2

A rekeszizom, mint a fő légzőizom, kulcsfontosságú szerepet játszik a tüdőfunkció fenntartásában. A szívműtét utáni tüdő optimális reexpanziójához normális rekeszizomműködésre van szükség, különösen ott, ahol nagy a légzési munka (fájdalom stb. miatt). Funkciója döntő fontosságú a légúti váladék hatékony kiürülésének elősegítésében is a megfelelő köhögés révén.2 Azok a beavatkozások, amelyek a belégzési izom erejét a műtét előtt felerősítik (ösztönző spirométerrel), valamint a non-invazív lélegeztetés (NIV) alkalmazása a posztoperatív időszakban (mechanikus tehermentesítés révén), hatékonynak bizonyultak a POPC-k előfordulásának csökkentésében.2

A rekeszizom diszfunkció (DD) a szívsebészet perioperatív periódusában akár 20% is előfordulhat.5 A szívműtét utáni rekeszizom diszfunkció összetett, többtényezős etiológiájú jelenség, amely magába foglalja a phrenicus idegsérülést (helyi jéglagyak használata, műtéti trauma miatt). , vagy vérellátásának lekötése az emlőartéria belső disszekciója során), valamint a cardiopulmonalis bypass (CPB) okozta káros gyulladásos következmények (a citokinek magas szintjéből és a mitokondriális oxidatív stresszből).

Az átmeneti rekeszizom károsodás gyakori előfordulás közvetlenül a szívműtét után, és különféle perioperatív tényezőknek tulajdonítható, beleértve a sternotomiával összefüggő fájdalmat, a mellkasi dinamika mechanikai korlátait, az elektrolit zavarokat és az intrathoracalis folyadék felhalmozódását. A betegek egy részcsoportja azonban jelentős DD-t mutat, ami külön kihívást jelent a klinikai kezelésben, és mélyreható következményekkel járhat az általános eredményekre. A DD posztoperatív tüdőfunkcióra gyakorolt ​​hatásának megértése elengedhetetlen a betegellátás és a klinikai eredmények optimalizálásához. Előfordulását a légúti szövődmények széles skálájával hozták összefüggésbe, a tüdőgyulladástól a gépi lélegeztetésről való leszoktatás nehézségéig. Klinikai jelentősége ellenére továbbra is a POPC-k alulértékelt oka.4

A DD tanulmányozásának hagyományos diagnosztikai módszerei, nevezetesen a transzdiafragmatikus nyomásmérések, értékes betekintést nyújtanak a rekeszizom működésébe, jóllehet megnehezítik a benne rejlő invazivitás és az egyoldalú diszfunkció felismerésének korlátai. Az elmúlt években a gondozási célú ultrahang (POCUS) megjelenése a DD valós idejű monitorozásának ígéretes módjaként jelent meg. Hozzáférhetőbb és megvalósíthatóbb megközelítést kínál a hagyományos módszerekhez képest, azonnali visszajelzést ad a rekeszizom mozgásáról, és megkönnyíti az időben történő beavatkozásokat (például a pleurális folyadékgyülem levezetését vagy szükség szerint NIV beadását).

Az ultrahang által irányított rekeszizomfunkciót eddig a rekeszizom belégzési amplitúdója (DIA) (más néven diafragmatikus excursion (DE)) és a rekeszizom megvastagodási/vastagodási frakciója mérőszámai alapján tanulmányozták. Mindkét mérési értékről kimutatták, hogy csökken a szívsebészet posztoperatív időszakában, és jól korrelálnak a POPC-k előfordulásával.

A sűrítő frakció prediktív értékét és megbízhatóságát is vizsgálták (a hagyományos diagnosztikai módszerekkel összehasonlítva). Megbízható eszközként állapították meg.2 Megfigyelték azonban, hogy a reprodukálhatóság és az ágy melletti kivitelezés egyszerűsége gyengébb a DE/DIA-hoz képest, ahol a megfigyelők közötti nagyobb variabilitás sújtja széleskörű használatát.9 A DIA/DE bebizonyosodott, hogy könnyebb mérést jelent az ellátási helyzetben.9 Prediktív értékét azonban eddig nem vizsgálták szívsebészeti betegcsoportban.

Ezért arra törekszünk, hogy orvosoljuk ezt a hiányosságot azáltal, hogy megvizsgáljuk az ultrahanggal mért DIA-t, mint prediktív eszközt a POPC-k előfordulásának előrejelzésében. Feltételezzük, hogy a DIA előre jelezheti a POPC előfordulását szívsebészeti betegekben.

Az ultrahangos méréseket a műtét előtt egy nappal a műtét előtt (T0) és a műtét utáni 1. napon (T1) végzik a szívsebészeti helyreállítási osztályon (CSRU). A méréseket mind a jobb, mind a bal oldalon végezzük Csendes (Q) és Mély (D) légzés közben, félig fekvő testhelyzetben (30-450 fokos fekvőtámasz).

Három mérést végeznek mind csendes, mind mély légzés közben, és egy átlagos értéket kapnak (Qavg és Davg). ezt mind a jobb, mind a bal félhártya esetében elvégzik (műtét előtt és után is). Tehát minden betegnél összesen 8 rekeszizommérés történik (4 a műtét előtti időszakban és további 4 a műtét utáni időszakban).

A rekeszizom belégzési amplitúdójának mérési technikája és meghatározása:

Minden vizsgálatot Sonosite SII ultrahanggéppel (FUJIFILM Sonosite Inc, Bothell, WA, USA) végeznek 3,5-5 MHz-es fázissoros szondával vagy 3-12 MHz-es lineáris szondával. A vizsgáló a beteg jobb oldalán fog állni. Annak érdekében, hogy minden mérést ugyanabból az akusztikus ablakból végezzenek, minden betegnél megmérik a távolságot a szonda elhelyezése és a bordaív alsó vége között a hónalj középső vonalán, és referenciahelyként használják a következő vizsgálathoz. posztoperatív időszak.

A jobb félhártya értékelése:

Az ultrahangszondát a jobb elülső mellkasfalra helyezik a midclavicularis vonal és az elülső hónaljvonal közé, a kilencedik bordaközi térbe. A szondát craniocaudalisan kell elhelyezni, és fejre, mediálisan és dorsalisra kell irányítani. Ez a szonda orientációja és manőverezése segít megjeleníteni a félrekeszizom hátsó harmadát (ahol a legnagyobb a rekeszizom mozgása) az elülső borda alatti nézetben. A membrán képalkotása Fényerő módban (B mód) történik. A szondát úgy kell beállítani, hogy a membrán folyamatos nyoma legyen a máj akusztikus ablakával szemben (a portális véna összefolyását szem előtt tartva). A membrán mozgásának elérése után a beállítások Mozgás módra (M mód) állnak át. A kurzor M módban a membrán mozgására merőlegesen kerül. A seprési sebesség 10/s-ra lesz beállítva a vizsgálat során. A rekeszizomból és mozgásból származó szinuszhullám lefagy. A szinusz hullám mélyedésétől a legmagasabb echogén vonalig és a szinuszhullám csúcsától a legmagasabb echogén vonalig mért távolságot kell mérni. A DIA értéket a fenti két távolság különbségeként kapjuk meg. A Fényerő módú képalkotás ezután megismétlődik, miközben a páciens mély levegőt vesz. Ha a bordaárnyékok zavarják a képalkotást, a szondát caudálisan mozgatják, amíg jó rekeszizom mozgást nem lehet leképezni. Ekkor a méréseket M módban ismételjük meg mély légzés közben.

Bal hemidiafragma mérése:

A szondát a mellkas oldalsó falára kell helyezni a bal oldalon, az elülső és a hátsó hónaljvonalak között. A szondát craniocaudalis irányban kell elhelyezni, fej, mediális és dorsalis irányban. A Fényerő mód és a Mozgás mód képalkotás a fent leírtak szerint történik. A DIA méréseket a korábban kidolgozott módon számítjuk ki.

A beteget az OR-be kísérik, miután minden beleegyezését (altatás és műtét) megkapta. A pácienst az Amerikai Aneszteziológus Társaság irányelveinek megfelelően különféle megfigyelő berendezésekhez kell csatlakoztatni. Az összes szükséges invazív kanülhöz (vénás és artériás) hozzá kell férni, és a szabványos intézményi protokollok szerint biztosítva lesz. Az általános érzéstelenítést (GA) az intézményi protokollok szerint 2-5 µg/kg fentanil, 20-30 µg/kg midazolam és 2-2,5 mg/kg propofol alkalmazásával 60-nál kisebb cél Bi-Spectral Index (BIS) esetén. . Az izomlazítást 0,1 mg/kg vekurónium alkalmazásával érjük el. Minden beteg ellenőrzött lélegeztetést kap 6 ml/kg légzési térfogattal és 5 cm-es pozitív végkilégzési nyomással. A GA-t levegő+oxigén keverékben szállított szevofluránnal tartják fenn, amelynek cél-végi minimális alveoláris koncentrációja 0,8-1 és BIS 40-60 között van. A neuromuszkuláris blokkot időszakos 0,25 mg/kg vekurónium adagokkal tartják fenn, neuromuszkuláris monitorozással. Ez mind standard ellátás.

Minden kardiopulmonális bypass-t (CPB) igénylő műtét esetében az intézmény és a CPB-ről való leszoktatás a szokásos intézményi protokollok szerint történik. A műtét befejezése után minden beteget a szívsebészeti helyreállítási osztályra (CSRU) helyeznek át további megfigyelés és kezelés céljából.

Műtét utáni DIA mérés:

Az ultrahangos vizsgálatot extubált, spontán légzéssel félig fekvő testhelyzetben (30-450 dőlésszög) végezzük. A méréseket csak akkor kell elvégezni, ha a páciens fájdalompontszáma a vizuális analóg skálán < 3. Ha a pontszám > 3, akkor a betegek 15 mg/ttkg paracetamolt kapnak intravénásan, és 30 perccel később újra értékelik. Minden beteg mobilizálásra kerül a második posztoperatív napon.

Az általános posztkardiális sebészeti ellátást (például a hemodinamikai kezelést, az extubálás időpontjának, a non-invazív lélegeztetés (NIV) bevezetésének, az újraintubálás, mikor adható oxigénterápia) döntését a CSRU-ban az in- a személyzet szív- és érrendszeri aneszteziológusát és a szív-anesztéziás munkatársakat, akik nincsenek tisztában a DIA értékeivel. A műtét utáni fájdalmat multimodális fájdalomcsillapítási módszerrel kezelik az intézményi protokoll szerint, és az ellátás standard lesz.

Azokat az értékeket, amelyeket a megjelenítési nehézségek miatt egyik napon sem kapunk meg, hiányzó értéknek tekintjük. Ha az értékeket egyetlen betegnél sem kaptuk meg egy napnál tovább, akár technikai nehézségek, akár a műtét utáni első 48 órán túli folyamatos gépi lélegeztetés szükségessége miatt, akkor azokat kizártuk a további elemzésből. Azoknál a betegeknél, akiknél időszakos, non-invazív lélegeztetésre van szükség, az értékeket akkor kapják meg, amikor nem kapják meg az NIV-t és jól érzik magukat. Ha a beteg a nap folyamán folyamatos NIV-t kap, akkor aznap az USG-re nem kerül sor. Ezt azonban másnap megteszik, amikor a szabadalom lejárt.

A POPC-t az európai perioperatív klinikai kimenetelre vonatkozó irányelvek10 alapján diagnosztizálják, és súlyosságuk alapján a Clavien-Dindo11 osztályozás alapján osztályozzák. A POPC három fő összetevője, amelyek vizsgálatunk szempontjából érdekesek, a tüdőgyulladás előfordulása, a klinikailag jelentős atelektázia vagy az elhúzódó gépi lélegeztetés. Ezek különösen érdekesek, mert jelentős hatást gyakorolnak a betegek kimenetelére, és nagy valószínűséggel a légzőizom ereje is befolyásolja őket. A betegeket a POPC kialakulása tekintetében az 5. postop napig követik (ez magában foglalja a CSRU-ban töltött napokat, valamint a szívsebészeti osztályon eltöltött napokat) vagy a kórházból való elbocsátás napjáig (amelyik korábbi). A POPC diagnózisát és értékelését független vizsgáló végzi, aki nem ismeri a DIA értékeket. Az ebbe a betegpopulációba tartozó betegek műtét utáni POPC-k megfigyelése standard ellátás.