L'effet d'une dose de charge pré-extubationnelle supplémentaire de caféine-citrate (NEOKOFF22)

La cause la plus fréquente de l’échec de l’assistance ventilatoire non invasive est une mauvaise activité respiratoire spontanée chez les prématurés et un arrêt respiratoire récurrent (apnée) dû à un système nerveux immature. La littérature nationale et internationale a largement étudié l'apnée chez les nourrissons prématurés. L'apnée est une insuffisance respiratoire de 15 à 20 secondes ou moins associée à une bradycardie ou à une désaturation. Les apnées se développent chez les nourrissons prématurés en raison de la prématurité du centre respiratoire et des chimiorécepteurs et d'une perméabilité réduite des voies respiratoires supérieures. L'apnée chez les nourrissons prématurés est l'indication la plus courante d'intubation et de réintubation.

Les effets réducteurs d’apnée des méthylxanthines, stimulants du centre respiratoire, sont connus depuis plus de 40 ans. Selon les connaissances actuelles, la caféine est le médicament de choix pour le traitement médical de l'apnée. Parmi les méthylxanthines, la caféine possède le spectre d’effets secondaires le plus étroit, la gamme thérapeutique la plus large et la demi-vie la plus prolongée.

La caféine est actuellement l’un des médicaments les plus couramment utilisés dans les unités de soins intensifs néonatals prématurés. La recommandation posologique la plus courante est une dose d’entretien de 5 à 10 mg/kg par jour après une dose d’attaque de 20 mg/kg de citrate de caféine. Des doses de saturation et d'entretien plus élevées ont été utilisées dans certaines études, certains rapports suggérant que des doses plus élevées de caféine augmentent les chances de réussite de l'extubation. Cependant, d’autres études ont rapporté des effets indésirables plus fréquents à des doses plus élevées. Des publications contradictoires suggèrent que le dosage de la caféine peut varier d'un établissement à l'autre. Des recherches fondamentales et des études cliniques supplémentaires sont nécessaires pour déterminer la dose optimale.

Les enquêteurs cherchent à déterminer si l'utilisation d'une dose de charge unique de citrate de caféine une heure avant l'extubation a un impact sur le taux de réussite de l'extubation. De plus, les enquêteurs aimeraient évaluer la fréquence et la gravité des effets secondaires et le développement d'entérocolite nécrosante, d'hémorragie intraventriculaire, de leucomalacie périventriculaire et de dysplasie broncho-pulmonaire.

Pour étudier l'effet d'une dose de charge pré-extubationnelle de caféine-citrate, les enquêteurs prévoient de mener un essai clinique randomisé à deux bras, incluant des nouveau-nés prématurés traités dans l'une des unités de soins intensifs néonatals tertiaires de l'Université Semmelweis. Au total, 226 patients devraient être recrutés. Selon le protocole institutionnel, les nourrissons prématurés nés avant la 32e semaine de gestation reçoivent une dose standard de caféine. Cela couvre une dose d'entretien de 5 à 10 mg/kg de citrate de caféine administrée par voie intraveineuse une ou deux fois par jour après une dose de charge de 20 mg/kg le premier jour de vie.

Les nourrissons prématurés qui ont été sous ventilation mécanique pendant au moins 48 heures avant l'extubation prévue seront répartis au hasard dans les groupes d'intervention et de contrôle. La stratification de la randomisation sera basée sur l'âge gestationnel et la prophylaxie prénatale aux stéroïdes. L'intervention consiste en une dose de charge supplémentaire (20 mg/kg) de citrate de caféine intraveineuse 60 minutes avant l'extubation. Le groupe témoin recevra les schémas posologiques de routine comme mentionné ci-dessus. Avant l'extubation, les parents seront informés et leur consentement sera demandé. Pré-interventionnel, les enquêteurs prévoient de collecter les caractéristiques de base et les besoins en oxygène. Après extubation, la nécessité d'une réintubation dans les 48 heures suivantes sera évaluée. Ce délai a été choisi parce que la plupart des réintubations pour raisons respiratoires ont lieu dans les 48 heures suivant l'extubation et que la demi-vie de la caféine varie de 40 à 230 heures.

Les enquêteurs évalueront également la fréquence des effets secondaires tels que les résidus gastriques, la fréquence des apnées, le besoin d'oxygène supplémentaire, une fréquence cardiaque élevée ou une pression artérielle. Des données seront collectées sur les effets indésirables de la prématurité, par exemple entérocolite nécrosante, hémorragie intraventriculaire, leucomalacie périventriculaire et dysplasie broncho-pulmonaire.