Comparaison de la fixation externe temporaire et de la réduction ouverte avec la fixation interne pour la gestion de la fracture du pilon : un essai clinique prospectif.

Les fractures du pilon sont responsables de 1 % des fractures des membres inférieurs et de 5 à 7 % des fractures du tibial. Le traitement optimal de ces fractures est resté difficile et compliqué malgré des progrès significatifs ces dernières années dans la gestion de ces fractures, principalement en raison de tissus mous gravement blessés, d'un œdème sévère et d'un type de fracture à haute énergie. En conséquence, le choix d’un traitement approprié reste encore discutable.

Peu de temps après la blessure, les tissus mous sous-cutanés et l’état local de la peau déterminent si une méthode directe et une reconstruction ouverte de la surface articulaire sont sûres. Un traitement chirurgical précoce au moyen d'une enveloppe fragile de tissus mous augmente le risque de complications de la plaie, favorise l'infection et peut même entraîner l'amputation d'un membre.

L’idée de reporter l’ostéosynthèse définitive jusqu’à l’amélioration de l’état cutané est apparue dans les années 1990. Les techniques adoptées mettaient l'accent sur le soin approfondi des tissus mous en conjonction avec une fixation définitive retardée afin de minimiser les dommages supplémentaires aux tissus mous environnants. Les résultats à long et à court terme ont montré une diminution des complications chirurgicales.

Les fractures du pilon résultent de deux types de forces différents qui peuvent agir individuellement ou simultanément. La force principale est la compression axiale, ce qui entraîne l'enfoncement du talus dans le plafond tibial ; cela entraîne fréquemment des dommages concomitants au dôme du talus. Le type de force secondaire est la rotation, produisant des degrés variables de cisaillement articulaire et de déplacement des fragments de fracture. Une distinction claire doit être faite entre ces deux forces différentes, car la contribution relative de chacune affecte la gravité de la fracture, les lésions des tissus mous et le pronostic.

Le fragment médial, qui comprend la malléole médiale et le segment porteur voisin, le fragment de Chaput ou fragment antérolatéral et le fragment Volkman ou postérolatéral, généralement avec leurs attaches ligamentaires intactes, sont les trois fragments variables mais prévisibles qui constituent le fragment le plus spécifique. modèle de fracture. L'endroit où l'implant sera posé et, éventuellement, la ou les approches chirurgicales qui seront utilisées sont influencés par la position des segments articulaires, l'emplacement des lignes de fracture à leur sortie du cortex et si ces parties sont continues ou non. avec la diaphyse tibiale intacte.

Le quart antérolatéral de la surface articulaire et le couloir central de l'apex du plafond sont des sites fréquents de zones de comminution. En conséquence, chez la plupart des patients, une approche antérieure offre un meilleur accès aux zones de comminution, et une plaque tibiale distale antérolatérale peut être utilisée pour renforcer la zone de comminution. Bien qu’ils se présentent dans des plans variés, les trois fragments de fracture primaires (antérolatéral, médial et postérieur) ne sont pas suffisamment fixés par une seule plaque. La plupart des plaques antérolatérales ne sont pas suffisamment conçues pour capturer le fragment médial.

Par conséquent, Phillip Penny et al. a déclaré : Étant donné le large éventail de fractures du pilon dans diverses populations de patients, il est douteux qu'une seule plaque puisse maintenir une réduction suffisante. Par conséquent, il peut être préférable d’utiliser une combinaison de techniques de placage pour stabiliser les fractures distales du tibia tout en renforçant les zones de comminution.

Les résultats du traitement des fractures du pilon ne sont généralement pas encore satisfaisants. Les infections, les pseudarthroses, les retards de consolidation et les complications de cicatrisation des tissus mous sont fréquents. Ces complications sont principalement causées par les caractéristiques anatomiques de cette région, notamment une couverture limitée des tissus mous et un apport sanguin insuffisant. Un autre facteur est que ces fractures sont souvent le résultat d’accidents violents qui endommagent gravement la peau, les vaisseaux sanguins et les muscles. De plus, dans près des deux tiers des cas, une arthrite peut se développer après une intervention chirurgicale pour fracture du pilon.

Cette étude vise à évaluer la faisabilité, les avantages et les inconvénients de la fixation externe temporaire pour les fractures du pilon et comparer ses résultats avec les cas qui seront gérés par réduction ouverte primaire et fixation interne (ORIF).