Porównanie tymczasowej stabilizacji zewnętrznej i otwartej redukcji z stabilizacją wewnętrzną w leczeniu złamania pilona: prospektywne badanie kliniczne.

Złamania pilona odpowiadają za 1% złamań kończyn dolnych i 5-7% złamań kości piszczelowej. Optymalne leczenie tych złamań pozostaje trudne i skomplikowane pomimo znacznego postępu, jaki dokonał się w ostatnich latach w leczeniu tych złamań, głównie z powodu ciężko uszkodzonych tkanek miękkich, ciężkiego obrzęku i układu złamań wysokoenergetycznych. W rezultacie wybór odpowiedniego sposobu leczenia jest nadal dyskusyjny.

O tym, czy metoda bezpośrednia i otwarta rekonstrukcja powierzchni stawowej są bezpieczne, decyduje stan tkanki miękkiej podskórnej oraz miejscowy stan skóry tuż po urazie. Wczesne leczenie chirurgiczne poprzez cienką otoczkę tkanki miękkiej zwiększa ryzyko powikłań rany, sprzyja infekcjom, a nawet może skutkować amputacją kończyny.

Pomysł odłożenia ostatecznej osteosyntezy do czasu poprawy stanu skóry pojawił się na pierwszy plan w latach 90. XX wieku. Przyjęte techniki kładły nacisk na dokładną pielęgnację tkanek miękkich w połączeniu z opóźnionym ostatecznym unieruchomieniem, aby zminimalizować dodatkowe uszkodzenia otaczających tkanek miękkich. Zarówno długoterminowe, jak i krótkoterminowe wyniki wykazały zmniejszenie powikłań chirurgicznych.

Złamania pilonu wynikają z dwóch różnych rodzajów sił, które mogą działać indywidualnie lub jednocześnie. Główną siłą jest ucisk osiowy, w wyniku którego kość skokowa zostaje wbita w plafon kości piszczelowej; często powoduje to jednoczesne uszkodzenie kopuły kości skokowej. Drugorzędnym rodzajem siły jest rotacja, powodująca ścinanie stawu o różnym stopniu i przemieszczenie fragmentu złamania. Należy dokonać wyraźnego rozróżnienia pomiędzy tymi dwiema różnymi siłami, ponieważ względny udział każdej z nich wpływa na ciężkość złamania, uszkodzenie tkanek miękkich i rokowanie.

Fragment przyśrodkowy, który obejmuje kostkę przyśrodkową i pobliski segment przenoszący ciężar, fragment Chaputa, czyli przednio-boczny, oraz Volkman, czyli fragment tylno-boczny, zwykle z nienaruszonymi przyczepami więzadłowymi, to trzy zmienne, ale przewidywalne fragmenty, które tworzą najbardziej specyficzny wzór złamania. Miejsce wszczepienia implantu i ostatecznie zastosowane podejście chirurgiczne zależy od położenia segmentów stawowych, położenia linii złamania w miejscu ich wyjścia z kory oraz od tego, czy te części są ciągłe, czy nie. z nienaruszonym trzonem kości piszczelowej.

Częstymi lokalizacjami obszarów rozdrobnienia są przednio-boczna ćwiartka powierzchni stawowej i środkowy korytarz wierzchołka plafonu. W rezultacie u większości pacjentów dostęp przedni zapewnia lepszy dostęp do stref rozdrabniania, a w celu wzmocnienia strefy rozdrabniania można zastosować przednio-boczną płytkę dystalnej kości piszczelowej. Chociaż występują one w różnych płaszczyznach, trzy pierwotne fragmenty złamania (przednio-boczny, przyśrodkowy i tylny) nie są wystarczająco unieruchomione przez pojedynczą płytkę. Większość płytek przednio-bocznych jest niewystarczająco zaprojektowana, aby uchwycić fragment przyśrodkowy.

Dlatego Phillip Penny i in. stwierdził: Biorąc pod uwagę szeroki zakres złamań pilonów w różnych populacjach pacjentów, wątpliwe jest, czy pojedyncza płytka byłaby w stanie zapewnić wystarczającą redukcję. Dlatego też najlepszym rozwiązaniem może być zastosowanie kombinacji technik platerowania w celu stabilizacji złamań dalszej części kości piszczelowej przy jednoczesnym wzmocnieniu obszarów rozdrobnionych.

Wyniki leczenia złamań pilonu są na ogół nadal niezadowalające. Często występują infekcje, brak zrostu, opóźniony zrost i powikłania w gojeniu tkanek miękkich. Powikłania te wynikają głównie z cech anatomicznych tej okolicy, do których zalicza się ograniczone pokrycie tkanek miękkich i niedostateczne ukrwienie. Innym czynnikiem jest to, że takie złamania są często wynikiem gwałtownych wypadków, które powodują poważne obrażenia skóry, naczyń krwionośnych i mięśni. Co więcej, w prawie dwóch trzecich przypadków zapalenie stawów może rozwinąć się po interwencji chirurgicznej w przypadku złamań pilonów.

Celem tego badania jest ocena wykonalności, zalet i wad tymczasowej stabilizacji zewnętrznej w przypadku złamań pilonu oraz porównanie jej wyników z przypadkami, które będą leczone za pomocą pierwotnej otwartej redukcji i stabilizacji wewnętrznej (ORIF).