Confronto tra fissazione esterna temporanea e riduzione aperta con fissazione interna per la gestione della frattura del pilone: ​​uno studio clinico prospettico.

Le fratture del pilone sono responsabili dell'1% delle fratture degli arti inferiori e del 5-7% delle fratture della tibia. Il trattamento ottimale per queste fratture è rimasto impegnativo e complicato nonostante i significativi progressi compiuti negli ultimi anni nella gestione di queste fratture, principalmente a causa dei tessuti molli gravemente danneggiati, dell’edema grave e di un modello di frattura ad alta energia. Di conseguenza, la scelta di un ciclo di trattamento appropriato è ancora discutibile.

Subito dopo la lesione, i tessuti molli sottocutanei e le condizioni cutanee locali determinano se un metodo diretto e una ricostruzione aperta della superficie articolare sono sicuri. Il trattamento chirurgico precoce attraverso un involucro fragile di tessuti molli aumenta la possibilità di complicanze della ferita, favorisce l'infezione e può persino provocare l'amputazione degli arti.

L'idea di rinviare l'osteosintesi definitiva fino a quando le condizioni cutanee non saranno migliorate è venuta alla ribalta negli anni '90. Le tecniche adottate sottolineano la cura approfondita dei tessuti molli insieme alla fissazione definitiva ritardata per ridurre al minimo i danni aggiuntivi ai tessuti molli circostanti. Sia i risultati a lungo che quelli a breve termine hanno mostrato una diminuzione delle complicanze chirurgiche.

Le fratture del pilone derivano da due diversi tipi di forza che possono agire individualmente o contemporaneamente. La forza primaria è la compressione assiale, che provoca la spinta dell'astragalo nel plafond tibiale; ciò si traduce spesso in un danno concomitante alla cupola dell'astragalo. Il tipo di forza secondaria è la rotazione, che produce gradi variabili di taglio articolare e spostamento del frammento della frattura. Dovrebbe essere fatta una chiara distinzione tra queste due diverse forze perché il contributo relativo di ciascuna influenza la gravità della frattura, il danno ai tessuti molli e la prognosi.

Il frammento mediale, che comprende il malleolo mediale e il vicino segmento portante, il Chaput o frammento anterolaterale e il Volkman o frammento posterolaterale, tipicamente con i loro attaccamenti legamentosi intatti, sono i tre frammenti variabili ma prevedibili che costituiscono il frammento più specifico modello di frattura. Il punto in cui verrà inserito l’impianto e, eventualmente, l’approccio chirurgico che verrà utilizzato è influenzato dalla posizione dei segmenti articolari, dalla posizione delle linee di frattura quando escono dalla corteccia e dal fatto che tali parti siano continue o meno. con l'asta tibiale intatta.

Il quarto anterolaterale della superficie articolare e il corridoio centrale dell'apice del plafond sono sedi frequenti di aree di comminuzione. Di conseguenza, nella maggior parte dei pazienti, un approccio anteriore fornisce un migliore accesso alle zone di comminuzione e può essere utilizzata una placca tibiale distale anterolaterale per rafforzare la zona di comminuzione. Sebbene si presentino su vari piani, i tre frammenti primari della frattura (anterolaterale, mediale e posteriore) non sono sufficientemente fissati da un'unica placca. La maggior parte delle placche anterolaterali non sono sufficientemente progettate per catturare il frammento mediale.

Pertanto, Phillip Penny et al. ha dichiarato: Data l’ampia gamma di fratture del pilone in varie popolazioni di pazienti, è dubbio che una singola placca possa mantenere una riduzione sufficiente. Pertanto, potrebbe essere meglio utilizzare una combinazione di tecniche di placcatura per stabilizzare le fratture distali della tibia rinforzando al contempo le aree di comminuzione.

I risultati del trattamento delle fratture del pilone in genere non sono ancora soddisfacenti. Sono comuni infezioni, mancata unione, unione ritardata e complicazioni nella guarigione dei tessuti molli. Queste complicazioni sono causate principalmente dalle caratteristiche anatomiche di questa regione, che includono una copertura limitata dei tessuti molli e un apporto sanguigno insufficiente. Un altro fattore è che tali fratture sono spesso il risultato di incidenti violenti che causano gravi contusioni alla pelle, ai vasi sanguigni e ai muscoli. Inoltre, in quasi due terzi dei casi, l’artrite potrebbe svilupparsi dopo l’intervento chirurgico per le fratture del pilone.

Questo studio mira a valutare la fattibilità, i vantaggi e gli svantaggi della fissazione esterna temporanea per le fratture del pilone e confrontare i suoi risultati con i casi che saranno gestiti con riduzione primaria aperta e fissazione interna (ORIF).