Résultats de différentes procédures chirurgicales après résection de haut niveau pour les patients atteints de gangrène intestinale grêle

Les patients atteints de gangrène intestinale ont un taux de mortalité élevé en fonction de l'étiologie, du degré et de la longueur d'une partie ischémique, de la comorbidité associée et du délai entre l'apparition des symptômes et le diagnostic final. Cette mortalité globale varie de 50 à 80 % [1, 2]. Lorsqu'une gangrène intestinale est évidente ou suspectée, une laparotomie chirurgicale est obligatoire, où le segment affecté est réséqué et la partie restante est soit anastomosée, soit détournée sur la paroi abdominale antérieure sous forme de stomie ().

Les anastomoses de l'intestin grêle réalisées en urgence présentent un risque élevé de fuite anastomotique. Le taux de fuite dans ces milieux peut atteindre 35 % [3]. La gangrène intestinale est généralement associée à une péritonite et à une septicémie. La réalisation d'une stomie ou d'une anastomose intestinale en cas de péritonite ou de sepsis est un thème controversé. Cette controverse s’accentue lorsque l’intestin grêle proximal est impliqué [4].

Les stomies évitent les risques de fuite anastomotique et de réintervention et permettent un examen minutieux de l'intestin par inspection. Cependant, la création d'une stomie après une résection au niveau proximal est associée à des séquelles catastrophiques de fistule à haut débit et de syndrome de l'intestin court. Ainsi, le risque de déhiscence élevée de l’anastomose jéjunale est la plupart du temps préféré aux complications métaboliques associées à la stomie [4].

Une jéjunostomie était définie comme ayant moins de 200 cm d’intestin grêle proximal restant[5]. Étant donné que la plupart des nutriments sont absorbés dans les 100 à 150 premiers cm du jéjunum, la gravité du syndrome de l'intestin court et la dépendance au TPN sont nettement augmentées si une jéjunostomie est réalisée à moins de 150 cm de DJ [6]. La réalimentation distale du chyme « entéroclyse de réalimentation », en réinfusant le chyme collecté de la stomie proximale dans l'intestin grêle en aval à travers la stomie distale, a été utilisée par certains chirurgiens pour atténuer les complications de la jéjunostomie avant le rétablissement de la continuité digestive [7 , 8]. Cependant, cette procédure peut être techniquement exigeante. En revanche, certains auteurs préfèrent recourir à l’entérostomie prophylactique avec anastomose primaire en cas de risque élevé de fuite anastomotique [9, 10].

Le choix entre ces variétés techniques chirurgicales dépend de l'état de santé général du patient et de facteurs abdominaux locaux, par ex. présence d'une contamination péritonéale, mais dépend surtout de l'expérience des chirurgiens.