Esiti di diverse procedure chirurgiche dopo resezione ad alto livello per pazienti con cancrena dell'intestino tenue

I pazienti con cancrena intestinale hanno un alto tasso di mortalità che dipende dall'eziologia, dal grado e dalla durata di una parte ischemica, dalla comorbilità associata e dal tempo che intercorre tra l'esordio dei sintomi e la diagnosi finale. Questa mortalità complessiva varia dal 50 all’80% [1, 2]. Quando la cancrena intestinale è evidente o sospettata, è obbligatoria la laparotomia chirurgica, in cui il segmento interessato viene resecato e la parte rimanente viene anastomizzata o deviata sulla parete addominale anteriore come stoma ().

Le anastomosi dell'intestino tenue eseguite in ambito di emergenza presentano un alto rischio di perdite anastomotiche. Il tasso di perdita in queste impostazioni può raggiungere il 35% [3]. La cancrena intestinale è solitamente associata a peritonite e sepsi. L’esecuzione della stomia o dell’anastomosi intestinale nei casi di peritonite o sepsi è un tema controverso. Questa controversia aumenta quando è coinvolto l’intestino tenue prossimale [4].

Le stomie evitano i rischi di perdite anastomotiche e di reinterventi e consentono un attento esame dell'intestino mediante ispezione. Tuttavia, la creazione di una stomia dopo il livello prossimale della resezione è associata a conseguenze catastrofiche di fistole ad alto rendimento e sindrome dell'intestino corto. Pertanto, nella maggior parte dei casi, il rischio di un’elevata deiscenza dell’anastomosi digiunale è preferito alle complicazioni metaboliche associate alla stomia [4].

Una digiunostomia è stata definita come avente meno di 200 cm di intestino tenue rimanente prossimale[5]. Poiché la maggior parte dei nutrienti vengono assorbiti entro i primi 100-150 cm del digiuno, la gravità della sindrome dell’intestino corto e la dipendenza dalla TPN aumentano notevolmente se viene creata una digiunostomia a meno di 150 cm da DJ [6]. La rialimentazione distale del chimo "re-feeding enteroclysis", reinfondendo il chimo raccolto dallo stoma prossimale nell'intestino tenue a valle attraverso lo stoma distale, è stata utilizzata da alcuni chirurghi per alleviare le complicazioni della digiunostomia prima del ristabilimento della continuità digestiva [7 , 8]. Tuttavia, questa procedura può essere tecnicamente impegnativa. D'altra parte, alcuni autori preferiscono utilizzare la enterostomia profilattica con tubo con anastomosi primaria nei casi ad alto rischio di perdita anastomotica [9, 10].

La scelta tra queste varietà tecniche chirurgiche dipende dallo stato di salute generale del paziente e da fattori addominali locali, ad es. presenza di contaminazione peritoneale, ma dipende soprattutto dall'esperienza dei chirurghi.