Resultados de diferentes procedimentos cirúrgicos após ressecção de alto nível para pacientes com gangrena do intestino delgado

Pacientes com gangrena intestinal apresentam alta taxa de mortalidade dependendo da etiologia, grau e extensão da parte isquêmica, comorbidade associada e tempo entre o início dos sintomas e o diagnóstico final. Essa mortalidade geral varia de 50 a 80% [1, 2]. Quando há evidência ou suspeita de gangrena intestinal, é obrigatória a laparotomia cirúrgica, onde o segmento afetado é ressecado e o restante é anastomosado ou desviado na parede abdominal anterior como estoma ().

Anastomoses do intestino delgado realizadas em ambientes de emergência apresentam alto risco de vazamento anastomótico. A taxa de vazamento nessas configurações pode chegar a 35% [3]. A gangrena intestinal geralmente está associada a peritonite e sepse. A realização de estomia ou anastomose intestinal em casos de peritonite ou sepse é tema controverso. Essa controvérsia aumenta quando o intestino delgado proximal está envolvido [4].

Os estomas evitam os riscos de vazamento anastomótico e reoperação e permitem um exame minucioso do intestino por inspeção. No entanto, a criação de um estoma após o nível proximal da ressecção está associada a sequelas catastróficas de fístula de alto débito e síndrome do intestino curto. Portanto, na maioria das vezes o risco de deiscência da anastomose jejunal alta é preferível às complicações metabólicas associadas à ostomia [4].

Uma jejunostomia foi definida como tendo menos de 200 cm de intestino delgado remanescente proximal [5]. Como a maioria dos nutrientes é absorvida nos primeiros 100-150 cm do jejuno, a gravidade da síndrome do intestino curto e a dependência da NPT aumentam acentuadamente se uma jejunostomia for criada a menos de 150 cm do DJ [6]. A realimentação distal do quimo "enteróclise de realimentação", reinfundindo o quimo coletado do estoma proximal no intestino delgado a jusante através do estoma distal, foi usada por alguns cirurgiões para aliviar as complicações da jejunostomia antes do restabelecimento da continuidade digestiva [7 , 8]. No entanto, este procedimento pode ser tecnicamente exigente. Por outro lado, alguns autores preferem utilizar enterostomia tubular profilática com anastomose primária em casos de alto risco de fístula anastomótica [9, 10].

A escolha entre estas variedades técnicas cirúrgicas depende do estado geral de saúde do paciente e de fatores abdominais locais, por ex. presença de contaminação peritoneal, mas depende principalmente da experiência dos cirurgiões.