Influence de la radiographie thoracique vs. la tomodensitométrie thoracique sur la prise en charge des patients en réanimation avec insuffisance respiratoire

Les patients admis en unité de soins intensifs (USI) nécessitent souvent une imagerie par tomodensitométrie (TDM). Réaliser cet examen sur un patient en état critique comporte des risques, tels que ceux associés au transfert d'un patient ventilé et instable (instabilité respiratoire ou hémodynamique pendant le transfert, extubation non planifiée, retrait non planifié de cathéters centraux, drains, etc.), et ceux liés à l'injection intraveineuse de produit de contraste (insuffisance rénale, réaction anaphylactique). De plus, plusieurs scanners peuvent créer une charge pour le service de radiologie et le personnel médical, entraîner des reports d'examens TDM pour d'autres patients, et augmenter les coûts d'hospitalisation (1).

Dans une étude menée en 2014, environ 533 scanners ont été réalisés pour 359 patients admis en USI dans 2 centres médicaux différents. Dans cette étude, ils ont examiné dans quelle mesure le scanner affectait la prise en charge des patients en comparant le diagnostic médical donné au patient avant et après l'examen.

Le rendement diagnostique du scanner était de 40 % d'accord complet entre le diagnostic avant et après le scanner, environ 6 % d'accord partiel, et environ 54 % d'incohérence. Le scanner a conduit à de nouvelles découvertes dans le diagnostic du patient dans 23 % des cas, et chez 54 % des patients, le scanner a entraîné une modification du plan de traitement du patient.

Parmi les patients ayant subi un scanner, environ 23 % ont présenté des effets secondaires ou des événements indésirables à la suite de l'examen, dont 6 % ont été définis comme mettant la vie en danger. Plus le patient était en état critique, plus le risque de ces événements était élevé (1).

Dans une autre étude, qui portait sur un sous-groupe de patients septiques en soins intensifs, il n'y avait pas d'accord entre les résultats du scanner et les résultats du traitement des patients, et le scanner n'avait pas d'effet significatif sur le plan de traitement du patient (2).

Dans notre travail précédent sur tous les patients ayant subi des scanners dans l'unité, nous avons constaté que, globalement, le taux d'impact des scanners sur le plan de traitement du patient était faible par rapport à d'autres études, bien que dans le groupe de patients hospitalisés pour sepsis, le taux était similaire - environ un tiers des patients. Parmi les patients hospitalisés pour un traumatisme multisystémique, environ 31 % des patients présentaient de nouvelles découvertes traumatiques sur les scanners, mais chez seulement la moitié de ces patients, l'examen a conduit à une modification du plan de traitement. Il ressort de ce travail que le groupe dans lequel il était possible de retrouver rétrospectivement le plus grand nombre de scanners qui auraient pu être omis était le groupe des patients en insuffisance respiratoire. L'objectif de réaliser des scanners chez ces patients était principalement de rechercher des infiltrats pulmonaires, des épanchements pleuraux ou une embolie pulmonaire. À l'exception de l'embolie pulmonaire, une condition relativement rare par rapport aux autres diagnostics chez les patients en insuffisance respiratoire aiguë, les autres diagnostics pouvaient également être confirmés par un examen physique, une échographie ou une radiographie pulmonaire (ces patients subissent généralement une radiographie pulmonaire dans le cadre de l'investigation de l'insuffisance respiratoire aiguë de toute façon), et cela pourrait être la raison pour laquelle le scanner n'a pas ajouté d'informations pertinentes pour modifier le plan de traitement chez ces patients. Cependant, nous n'avons pas spécifiquement examiné dans cette étude si la radiographie pulmonaire montrait toutes les découvertes observées sur le scanner pulmonaire, et si le scanner ajoutait de nouvelles découvertes, et surtout si ces nouvelles découvertes auraient modifié le plan de traitement (comme l'embolie pulmonaire). Dans cette étude, nous souhaitons nous concentrer sur ce groupe de patients.