Radiothérapie stéréotaxique avec suivi continu pour le cancer rénal primaire et secondaire (SBRTRC)

Le carcinome à cellules rénales (CCR) est le huitième cancer le plus fréquemment diagnostiqué en Europe, avec une incidence croissante, en particulier chez les patients âgés. Le traitement standard pour les patients opérables atteints d'un CCR primaire est la résection chirurgicale, cependant, tous les patients ne sont pas des candidats adaptés à la chirurgie. Les approches alternatives, telles que l'ablation thermique, présentent des limites importantes, comme une efficacité réduite pour les tumeurs plus grandes (>3-4 cm) et celles situées près du hile rénal.

Traditionnellement, la radiothérapie (RT) n'a pas été considérée comme un traitement efficace pour le CCR en raison de sa radio-résistance perçue. La radiothérapie à haute dose pour le CCR entraîne à la fois la mort directe des cellules cancéreuses et la mort indirecte du cancer par la perturbation de la vascularisation.

Le paradigme de la radio-résistance a considérablement évolué avec l'avènement de la radiothérapie stéréotaxique corporelle / radiothérapie ablative (SBRT/SABR), qui a démontré une efficacité prometteuse dans le contrôle local tout en préservant la fonction rénale. La radiosensibilité varie dans les études de laboratoire, avec des valeurs α/β faibles (2,6 Gy - 6,9 Gy), ainsi les lignées de CCR sont plus sensibles à l'augmentation de la taille des fractions de radiation.

La SBRT est non invasive, délivre des doses élevées avec précision, en utilisant un gradient de dose abrupt sur un petit nombre de séances de traitement. Cette approche a récemment démontré un contrôle local (CL) prometteur et une toxicité acceptable, même pour les grosses tumeurs.

L'IROCK (le Consortium International de Radiochirurgie du Rein) a inclus 223 patients regroupés de neuf institutions, avec un suivi médian de 30 mois. Aucune différence dans le CL et la toxicité n'a été observée entre les patients recevant une SBRT en fraction unique à 25 Gy (plage 14-26 Gy) et une SBRT en fractions multiples à une médiane de 40 Gy (plage 24-70 Gy) en quatre fractions.

En 2022, l'IROCK a rapporté les résultats à 5 ans de 190 patients atteints d'un CCR primaire. Le taux cumulatif d'échec local à 7 ans était de 8,4%, sans différence significative dans l'incidence des grades ≥2 entre la SBRT en fraction unique (5%) et la SBRT en fractions multiples (6%).

L'essai TROG 15.03 FASTRACK II du TransTasman Radiation Oncology Group était une étude non randomisée, de phase 2, multicentrique avec 71 patients inscrits, et 70 ont subi une SBRT. Le traitement a été administré selon la taille de la tumeur, avec 23 patients (33%) recevant une dose en fraction unique de 26 Gy (pour les tumeurs ≤ 4 cm) et 47 patients recevant 42 Gy en 3 fractions (pour les tumeurs >4 et ≤10 cm). Le suivi médian était de 43 mois. Le contrôle local était de 100%, sans échec local observé pendant le protocole d'étude. La survie spécifique au cancer était de 100%, tandis que la survie sans échec à distance était de 97% à 36 mois. La survie globale était de 82% à 36 mois. La SBRT a été bien tolérée sans événement indésirable de grade 4 ou 5. La revue systématique menée pour les lignes directrices de l'International Society of Stereotactic Radiosurgery (ISRS) a analysé 36 études avec 822 patients. Le CL médian était de 94,1% (plage 70-100%), la survie sans progression à 5 ans était de 80,5% (plage 72-92%), et la survie globale à 5 ans était de 77,2%. La SBRT a été associée à un impact minimal sur la fonction rénale, avec seulement 3,9% des patients nécessitant une dialyse après traitement à travers les études. Abancourt et al. ont analysé 144 patients traités entre 2008 et 2020, principalement avec 26 Gy/1 fraction et 42 Gy/3 fractions, et avec un suivi médian de 43 mois (IQR 24-81,2), le contrôle local à 5 ans était de 96%. La survie globale était de 58 mois et l'incidence cumulée à 5 ans des décès liés au cancer était de 8% (IC 95% 3-15%). Jusqu'à 49% des patients ont présenté au moins une toxicité, dont 32% étaient de grade 1, 14% de grade 2 et 1% de grade 3. Deux patients (1%) ont subi une dialyse. La perte médiane du DFGe était de 7 ml/min (IQR -17 ; 0) au dernier suivi.

L'étude clinique proposée implique une méthode de délivrance de dose de pointe et une planification de traitement précise. La conformation à haute dose et la précision d'imagerie en temps réel pour l'identification et l'ajustement de la cible pendant le traitement garantissent la validité de cette approche.

Le traitement sera réalisé conformément aux lignes directrices actuelles. Pour la maladie primaire, la radiothérapie définitive par SBRT sera considérée comme une option de traitement pour les candidats non optimaux à la chirurgie, pour les patients atteints de tumeurs T1 (<10 cm de diamètre, selon l'essai FASTRACK II). La SBRT sera administrée en utilisant 1-5 fractions. Les options de dose et de fractionnement tenteront de maintenir la dose biologiquement efficace (BED) à ≥80 Gy en supposant un rapport α/β de 10 en raison de l'association avec un contrôle local amélioré.

Il s'agit d'une étude clinique prospective, interventionnelle, monocentrique, de SBRT pour les tumeurs rénales primaires ou secondaires, délivrant de 25-26 Gy/1 fraction à 40-50 Gy/5 fractions (selon la taille de la tumeur), en utilisant le CyberKnife avec suivi par repères fiduciaires. L'objectif principal est la réduction de la toxicité aiguë et tardive, grâce à la précision maximale du traitement. Les objectifs secondaires concernent le contrôle locorégional et à distance, la survie globale et spécifique, la qualité de vie.

L'étude prévoit d'inclure un total de 60 patients, nécessaires pour l'analyse de toxicité ≥ G2, selon la conception de l'étude, avec une compensation de 20% pour les abandons potentiels.