Stereotaktische Körperstrahlentherapie mit kontinuierlicher Verfolgung für primären und sekundären Nierenkrebs (SBRTRC)

Das Nierenzellkarzinom (NZK) ist die achtthäufigste Krebsdiagnose in Europa mit einer steigenden Inzidenz, insbesondere bei älteren Patienten. Die Standardbehandlung für operable Patienten mit primärem NZK ist die chirurgische Resektion, jedoch sind nicht alle Patienten geeignete Kandidaten für eine Operation. Alternative Ansätze wie die thermische Ablation weisen erhebliche Einschränkungen auf, wie eine geringere Wirksamkeit bei größeren Tumoren (>3-4 cm) und solchen in der Nähe des Nierenhilus.

Traditionell wurde die Strahlentherapie (RT) aufgrund der angenommenen Strahlenresistenz nicht als wirksame Behandlung für NZK angesehen. Eine hochdosierte Strahlentherapie bei NZK führt sowohl zum direkten Krebstod von Zellen als auch zum indirekten Krebstod durch Gefäßschädigung.

Das Paradigma der Strahlenresistenz hat sich mit der Einführung der stereotaktischen Körperbestrahlung/ablativen Radiotherapie (SBRT/SABR) erheblich verschoben, die vielversprechende Wirksamkeit bei der lokalen Kontrolle bei Erhalt der Nierenfunktion gezeigt hat. Die Strahlenempfindlichkeit variiert in Laborstudien mit niedrigen α/β-Werten (2,6 Gy - 6,9 Gy), daher reagieren NZK-Zelllinien besser auf erhöhte Strahlungsfraktionsgrößen.

SBRT ist nicht-invasiv, verabreicht hohe Dosen präzise und nutzt einen steilen Dosisgradienten über eine geringe Anzahl von Behandlungssitzungen. Dieser Ansatz hat kürzlich vielversprechende lokale Kontrolle (LC) und akzeptable Toxizität gezeigt, selbst bei großen Tumoren.

IROCK (das International Radiosurgery Consortium of the Kidney) umfasste 223 Patienten aus neun Einrichtungen mit einer medianen Nachbeobachtungszeit von 30 Monaten. Es wurde kein Unterschied in der LC und Toxizität zwischen Patienten beobachtet, die eine Einzelfraktion-SBRT mit 25 Gy (Bereich 14-26 Gy) und einer Mehrfachfraktion-SBRT mit einem Median von 40 Gy (Bereich 24-70 Gy) in vier Fraktionen erhielten.

Im Jahr 2022 berichtete IROCK über die 5-Jahres-Ergebnisse von 190 Patienten mit primärem NZK. Die kumulative lokale Versagensrate nach 7 Jahren betrug 8,4 %, ohne signifikanten Unterschied in der Inzidenz von Grad ≥2 zwischen Einzelfraktion-SBRT (5 %) und Mehrfachfraktion-SBRT (6 %).

Die TransTasman Radiation Oncology Group (TROG) 15.03 FASTRACK-II-Studie war eine nicht randomisierte, multizentrische Phase-2-Studie mit 71 eingeschlossenen Patienten, von denen 70 eine SBRT erhielten. Die Behandlung erfolgte entsprechend der Tumorgröße: 23 Patienten (33 %) erhielten eine Einzelfraktionsdosis von 26 Gy (für Tumoren ≤ 4 cm) und 47 Patienten erhielten 42 Gy in 3 Fraktionen (für Tumoren >4 und ≤10 cm). Die mediane Nachbeobachtungszeit betrug 43 Monate. Die lokale Kontrolle betrug 100 %, ohne beobachtete lokale Rezidive während des Studienprotokolls. Das tumorspezifische Überleben betrug 100 %, während das fernversagensfreie Überleben nach 36 Monaten 97 % betrug. Das Gesamtüberleben betrug nach 36 Monaten 82 %. SBRT wurde gut vertragen ohne Grad-4- oder Grad-5-Nebenwirkungen. Die systematische Übersicht für die Leitlinien der International Society of Stereotactic Radiosurgery (ISRS) analysierte 36 Studien mit 822 Patienten. Die mediane LC betrug 94,1 % (Bereich 70-100 %), das 5-Jahres-progressionsfreie Überleben 80,5 % (Bereich 72-92 %) und das 5-Jahres-Gesamtüberleben 77,2 %. SBRT war mit minimalen Auswirkungen auf die Nierenfunktion verbunden, wobei nur 3,9 % der Patienten in den Studien nach der Behandlung eine Dialyse benötigten. Abancourt et al. analysierten 144 Patienten, die zwischen 2008 und 2020 hauptsächlich mit 26 Gy/1 Fraktion und 42 Gy/3 Fraktionen behandelt wurden, und mit einer medianen Nachbeobachtungszeit von 43 Monaten (IQR 24-81,2) betrug die lokale Kontrolle nach 5 Jahren 96 %. Das Gesamtüberleben betrug 58 Monate und die kumulative Inzidenz krebsbedingter Todesfälle nach 5 Jahren 8 % (95 % CI 3-15 %). Bis zu 49 % der Patienten erlebten mindestens eine Toxizität, davon 32 % Grad 1, 14 % Grad 2 und 1 % Grad 3. Zwei Patienten (1 %) benötigten eine Dialyse. Der mediane eGFR-Verlust betrug bei der letzten Nachuntersuchung 7 ml/min (IQR -17; 0).

Die vorgeschlagene klinische Studie umfasst eine innovative Dosisapplikationsmethode und eine präzise Behandlungsplanung. Die Hochdosis-Konformation und die Echtzeit-Bildgebungsgenauigkeit zur Zielidentifikation und -anpassung während der Behandlung gewährleisten die Validität dieses Ansatzes.

Die Behandlung erfolgt nach aktuellen Leitlinien. Für primäre Erkrankungen wird die definitive Strahlentherapie mit SBRT als Behandlungsoption für nicht optimale chirurgische Kandidaten und für Patienten mit T1-Tumoren (<10 cm Durchmesser, gemäß FASTRACK-II-Studie) in Betracht gezogen. SBRT wird mit 1-5 Fraktionen verabreicht. Die Dosis- und Fraktionierungsoptionen versuchen, die biologisch effektive Dosis (BED) auf ≥80 Gy zu halten, unter Annahme eines α/β-Verhältnisses von 10 aufgrund des Zusammenhangs mit verbesserter lokaler Kontrolle.

Dies ist eine prospektive, interventionelle, monozentrische klinische Studie zur SBRT bei primären oder sekundären Nierentumoren, die von 25-26 Gy/1 Fraktion bis 40-50 Gy/5 Fraktionen (je nach Tumorgröße) mit CyberKnife und Fiducial-Tracking verabreicht. Das primäre Ziel ist die Reduktion akuter und später Toxizitäten aufgrund der maximalen Präzision der Behandlung. Sekundäre Ziele betreffen die lokoregionale und Fernkontrolle, das Gesamt- und tumorspezifische Überleben sowie die Lebensqualität.

Die Studie plant die Rekrutierung von insgesamt 60 Patienten, erforderlich für die ≥G2-Toxizitätsanalyse gemäß Studiendesign, mit 20 % Ausgleich für potenzielle Abbrecher.