Radioterapia Corporal Estereotáxica com Rastreamento Contínuo para Cancro Renal Primário e Secundário (SBRTRC)

O Carcinoma de Células Renais (CCR) é o oitavo cancro mais comum diagnosticado na Europa, com uma incidência crescente, particularmente em pacientes idosos. O tratamento padrão para pacientes operáveis com CCR primário é a ressecção cirúrgica, no entanto, nem todos os pacientes são candidatos adequados para cirurgia. Abordagens alternativas, como a ablação térmica, apresentam limitações significativas, como eficácia reduzida para tumores maiores (>3-4 cm) e aqueles localizados perto do hilo renal.

Tradicionalmente, a Radioterapia (RT) não tem sido considerada um tratamento eficaz para o CCR devido à sua percebida radioresistência. A radioterapia de alta dose no CCR leva tanto à morte direta das células cancerígenas como à morte indireta do cancro por interrupção da vasculatura.

O paradigma da radioresistência mudou significativamente com o advento da radioterapia corporal estereotáxica / radioterapia ablativa (SBRT/SABR), que demonstrou eficácia promissora no controlo local, preservando a função renal. A radiosensibilidade varia em estudos laboratoriais, com valores baixos de α/β (2,6 Gy - 6,9 Gy), portanto as linhas de CCR são mais responsivas ao aumento do tamanho da fração de radiação.

A SBRT é não invasiva, administra doses elevadas com precisão, utilizando um gradiente de dose acentuado num pequeno número de sessões de tratamento. Esta abordagem demonstrou recentemente um controlo local (CL) promissor e toxicidade aceitável, mesmo para tumores grandes.

O IROCK (Consórcio Internacional de Radiocirurgia do Rim) incluiu 223 pacientes de nove instituições, com um acompanhamento mediano de 30 meses. Não foi observada diferença no CL e na toxicidade entre pacientes que receberam SBRT de fração única a 25 Gy (intervalo 14-26 Gy) e SBRT de múltiplas frações com uma mediana de 40 Gy (intervalo 24-70 Gy) em quatro frações.

Em 2022, o IROCK reportou os resultados de 5 anos de 190 pacientes com CCR primário. A taxa cumulativa de falha local aos 7 anos foi de 8,4%, sem diferença significativa na incidência de grau ≥2 entre SBRT de fração única (5%) e SBRT de múltiplas frações (6%).

O ensaio TransTasman Radiation Oncology Group (TROG) 15.03 FASTRACK II foi um estudo não randomizado, de fase 2, multicêntrico, com 71 pacientes inscritos, e 70 submetidos a SBRT. O tratamento foi administrado de acordo com o tamanho do tumor, com 23 pacientes (33%) a receber uma dose de fração única de 26 Gy (para tumores ≤ 4 cm) e 47 pacientes a receber 42 Gy em 3 frações (para tumores >4 e ≤10 cm). O acompanhamento mediano foi de 43 meses. O Controlo Local foi de 100%, sem falhas locais observadas durante o protocolo do estudo. A sobrevivência específica do cancro foi de 100%, enquanto a ausência de falha à distância foi de 97% aos 36 meses. A Sobrevivência Global foi de 82% aos 36 meses. A SBRT foi bem tolerada, sem eventos adversos de grau 4 ou 5. A revisão sistemática realizada para as diretrizes da International Society of Stereotactic Radiosurgery (ISRS) analisou 36 estudos com 822 pacientes. O CL mediano foi de 94,1 % (intervalo 70-100%), a sobrevivência livre de progressão aos 5 anos foi de 80,5 % (intervalo 72-92%), e a Sobrevivência Global aos 5 anos foi de 77,2 %. A SBRT foi associada a um impacto mínimo na função renal, com apenas 3,9% dos pacientes a necessitarem de diálise pós-tratamento nos estudos. Abancourt et al. analisaram 144 pacientes tratados entre 2008 e 2020, principalmente com 26 Gy/ 1 fração e 42 Gy/ 3 frações, e com um acompanhamento mediano de 43 meses (IQR 24-81,2) o controlo local aos 5 anos foi de 96%. A sobrevivência global foi de 58 meses e a incidência cumulativa de mortes relacionadas com cancro aos 5 anos foi de 8% (IC 95% 3-15%). Até 49% dos pacientes experienciaram pelo menos uma toxicidade, das quais 32% foram grau 1, 14% grau 2 e 1% grau 3. Dois pacientes (1%) foram submetidos a diálise. A perda mediana de TFGe foi de 7 ml/min (IQR -17; 0) no último acompanhamento.

O estudo clínico proposto envolve um método de administração de dose de ponta e um planeamento de tratamento preciso. A conformação de alta dose e a precisão da imagem em tempo real para identificação e ajuste do alvo durante o tratamento garantem a validade desta abordagem.

O tratamento será realizado de acordo com as diretrizes atuais. Para doença primária, a radioterapia definitiva utilizando SBRT será considerada uma opção de tratamento para candidatos não ótimos para cirurgia, para pacientes com tumores T1 (<10 cm de diâmetro, de acordo com o ensaio FASTRACK II). A SBRT será administrada utilizando 1-5 frações. As opções de dose e fraccionamento tentarão manter a dose biologicamente efetiva (BED) a ≥80 Gy assumindo uma razão α/β de 10 devido à associação com melhor controlo local.

Este é um estudo clínico prospetivo, intervencionista, monocêntrico, de SBRT para tumores renais primários ou secundários, administrando de 25-26 Gy/1 fração a 40-50 Gy/5 frações (de acordo com o tamanho do tumor), utilizando CyberKnife com rastreamento fiducial. O objetivo primário é a redução da toxicidade aguda e tardia, devido à máxima precisão do tratamento. Os objetivos secundários dizem respeito ao controlo loco-regional e à distância, sobrevivência global e específica, qualidade de vida.

O estudo planeia recrutar um total de 60 pacientes, necessários para a análise de toxicidade ≥ G2, de acordo com o desenho do estudo, e com 20% de compensação para potenciais desistências.