Stereotaktická radioterapie těla s kontinuálním sledováním pro primární a sekundární karcinom ledvin (SBRTRC)

Renální buněčný karcinom (RCC) je osmý nejčastěji diagnostikovaný karcinom v Evropě s rostoucí incidencí, zejména u starších pacientů. Standardní léčbou u operabilních pacientů s primárním RCC je chirurgická resekce, nicméně ne všichni pacienti jsou vhodnými kandidáty pro chirurgický zákrok. Alternativní přístupy, jako je termální ablace, mají významná omezení, například sníženou účinnost u větších nádorů (>3–4 cm) a u nádorů lokalizovaných v blízkosti renálního hilu.

Tradičně se radioterapie (RT) nepovažovala za účinnou léčbu RCC kvůli jeho předpokládané radiorezistenci. Vysokodávková radioterapie RCC vede jak k přímému usmrcení nádorových buněk, tak k nepřímému usmrcení nádoru v důsledku narušení cévního zásobení.

Paradigma radiorezistence se výrazně posunulo s příchodem stereotaktické tělesné radioterapie/ablační radioterapie (SBRT/SABR), která prokázala slibnou účinnost v lokální kontrole při zachování renální funkce. Radiosenzitivita se v laboratorních studiích liší, s nízkými hodnotami α/β (2,6 Gy – 6,9 Gy), proto jsou buněčné linie RCC citlivější na zvýšení velikosti dávky na frakci.

SBRT je neinvazivní, podává vysoké dávky s přesností pomocí strmého dávkového gradientu během malého počtu léčebných sezení. Tento přístup nedávno prokázal slibnou lokální kontrolu (LC) a přijatelnou toxicitu, a to i u velkých nádorů.

IROCK (International Radiosurgery Consortium of the Kidney) zahrnoval 223 pacientů z devíti institucí s mediánem sledování 30 měsíců. Nebyl pozorován žádný rozdíl v LC a toxicitě mezi pacienty léčenými jednofrakční SBRT při 25 Gy (rozsah 14–26 Gy) a pacienty léčenými vícerafrakční SBRT s mediánem 40 Gy (rozsah 24–70 Gy) ve čtyřech frakcích.

V roce 2022 IROCK oznámil 5leté výsledky u 190 pacientů s primárním RCC. Kumulativní míra lokálního selhání za 7 let byla 8,4 %, bez významného rozdílu v incidenci toxicity stupně ≥2 mezi jednofrakční SBRT (5 %) a vícerafrakční SBRT (6 %).

Studie TransTasman Radiation Oncology Group (TROG) 15.03 FASTRACK II byla nerandomizovaná, fáze 2, multicentrická studie se zařazenými 71 pacienty, z nichž 70 podstoupilo SBRT. Léčba byla podávána podle velikosti nádoru, přičemž 23 pacientů (33 %) obdrželo jednofrakční dávku 26 Gy (pro nádory ≤ 4 cm) a 47 pacientů obdrželo 42 Gy ve 3 frakcích (pro nádory >4 a ≤10 cm). Medián sledování byl 43 měsíců. Lokální kontrola byla 100 %, během studie nebyla pozorována žádná lokální selhání. Specifické přežití bez onemocnění bylo 100 %, zatímco přežití bez vzdáleného selhání bylo 97 % za 36 měsíců. Celkové přežití bylo 82 % za 36 měsíců. SBRT byla dobře tolerována, bez nežádoucích příhod stupně 4 nebo 5. Systematický přehled provedený pro směrnice International Society of Stereotactic Radiosurgery (ISRS) analyzoval 36 studií s 822 pacienty. Medián LC byl 94,1 % (rozsah 70–100 %), 5leté přežití bez progrese bylo 80,5 % (rozsah 72–92 %) a 5leté celkové přežití bylo 77,2 %. SBRT byla spojena s minimálním dopadem na renální funkci, pouze u 3,9 % pacientů napříč studiemi byla po léčbě vyžadována dialýza. Abancourt et al. analyzovali 144 pacientů léčených mezi lety 2008 a 2020, převážně s 26 Gy/1 frakcí a 42 Gy/3 frakcemi, s mediánem sledování 43 měsíců (IQR 24–81,2); lokální kontrola po 5 letech byla 96 %. Celkové přežití bylo 58 měsíců a kumulativní incidence úmrtí souvisejících s nádorem po 5 letech byla 8 % (95% CI 3–15 %). Až 49 % pacientů zaznamenalo alespoň jednu toxicitu, z toho 32 % stupeň 1, 14 % stupeň 2 a 1 % stupeň 3. Dva pacienti (1 %) podstoupili dialýzu. Ztráta mediánu eGFR při posledním sledování byla 7 ml/min (IQR -17; 0).

Navrhovaná klinická studie zahrnuje špičkovou metodu podávání dávky a přesné plánování léčby. Vysoká konformace dávky a přesnost zobrazování v reálném čase pro identifikaci cíle a úpravy během léčby zajišťují platnost tohoto přístupu.

Léčba bude prováděna v souladu s aktuálními doporučeními. U primárního onemocnění bude definitivní radioterapie pomocí SBRT zvažována jako léčebná možnost pro pacienty, kteří nejsou optimálními kandidáty pro chirurgii, pro pacienty s nádory T1 (<10 cm v průměru, podle studie FASTRACK II). SBRT bude podávána v 1–5 frakcích. Možnosti dávky a frakcionace se budou snažit udržet biologicky efektivní dávku (BED) na ≥80 Gy za předpokladu poměru α/β 10 vzhledem k souvislosti se zlepšenou lokální kontrolou.

Toto je prospektivní, intervenční, monocentrická klinická studie SBRT pro primární nebo sekundární renální nádory, podávající od 25–26 Gy/1 frakce do 40–50 Gy/5 frakcí (podle velikosti nádoru), s využitím systému CyberKnife s fiduciálním sledováním. Primárním cílem je snížení akutní a pozdní toxicity díky maximální přesnosti léčby. Sekundární cíle se týkají lokoregionální a vzdálené kontroly, celkového a specifického přežití, kvality života.

Studie plánuje zařadit celkem 60 pacientů, což je potřebné pro analýzu toxicity ≥ G2 podle návrhu studie, s 20% kompenzací za potenciální výpadky.