Radioterapia Corporal Estereotáctica con Seguimiento Continuo para Cáncer Renal Primario y Secundario (SBRTRC)

El carcinoma de células renales (CCR) es el octavo cáncer más común diagnosticado en Europa, con una incidencia creciente, particularmente en pacientes de edad avanzada. El estándar de atención para pacientes operables con CCR primario es la resección quirúrgica; sin embargo, no todos los pacientes son candidatos adecuados para la cirugía. Los enfoques alternativos, como la ablación térmica, presentan limitaciones significativas, como una eficacia reducida para tumores más grandes (>3-4 cm) y aquellos ubicados cerca del hilio renal.

Tradicionalmente, la radioterapia (RT) no se ha considerado un tratamiento efectivo para el CCR debido a su presunta radiorresistencia. La radioterapia de alta dosis en el CCR conduce tanto a la muerte directa de las células cancerosas como a la muerte indirecta del cáncer por la interrupción de la vasculatura.

El paradigma de la radiorresistencia ha cambiado significativamente con el advenimiento de la radioterapia corporal estereotáctica/radioterapia ablativa (SBRT/SABR), que ha demostrado una eficacia prometedora en el control local mientras se preserva la función renal. La radiosensibilidad varía en estudios de laboratorio, con valores bajos de α/β (2.6 Gy - 6.9 Gy), por lo que las líneas de CCR responden mejor al aumento del tamaño de la fracción de radiación.

La SBRT es no invasiva, administra dosis altas con precisión, utilizando un gradiente de dosis pronunciado en un pequeño número de sesiones de tratamiento. Este enfoque ha demostrado recientemente un control local (CL) prometedor y una toxicidad aceptable, incluso para tumores grandes.

IROCK (el Consorcio Internacional de Radiocirugía del Riñón) incluyó a 223 pacientes agrupados de nueve instituciones, con un seguimiento mediano de 30 meses. No se observó diferencia en el CL y la toxicidad entre los pacientes que recibieron SBRT de fracción única a 25 Gy (rango 14-26 Gy) y los que recibieron SBRT de múltiples fracciones con una mediana de 40 Gy (rango 24-70 Gy) en cuatro fracciones.

En 2022, IROCK informó los resultados a 5 años de 190 pacientes con CCR primario. La tasa acumulada de fracaso local a 7 años fue del 8.4%, sin diferencia significativa en la incidencia de grado ≥2 entre la SBRT de fracción única (5%) y la SBRT de múltiples fracciones (6%).

El ensayo TransTasman Radiation Oncology Group (TROG) 15.03 FASTRACK II fue un estudio no aleatorizado, fase 2, multicéntrico con 71 pacientes inscritos, y 70 recibieron SBRT. El tratamiento se administró según el tamaño del tumor, con 23 pacientes (33%) que recibieron una dosis de fracción única de 26 Gy (para tumores ≤ 4 cm) y 47 pacientes que recibieron 42 Gy en 3 fracciones (para tumores >4 y ≤10 cm). El seguimiento mediano fue de 43 meses. El Control Local fue del 100%, sin fallos locales observados durante el protocolo del estudio. La supervivencia específica por cáncer fue del 100%, mientras que la libertad de fracaso a distancia fue del 97% a los 36 meses. La Supervivencia Global fue del 82% a los 36 meses. La SBRT fue bien tolerada sin eventos adversos de grado 4 o 5. La revisión sistemática realizada para las guías de la Sociedad Internacional de Radiocirugía Estereotáctica (ISRS) analizó 36 estudios con 822 pacientes. El CL mediano fue del 94.1 % (rango 70-100%), la supervivencia libre de progresión a 5 años fue del 80.5 % (rango 72-92%), y la Supervivencia Global a 5 años fue del 77.2 %. La SBRT se asoció con un impacto mínimo en la función renal, con solo un 3.9% de pacientes que requirieron diálisis posterior al tratamiento en todos los estudios. Abancourt et al. analizaron a 144 pacientes tratados entre 2008 y 2020, principalmente con 26 Gy/ 1 fracción y 42 Gy/ 3 fracciones, y con un seguimiento mediano de 43 meses (IQR 24-81.2) el control local a 5 años fue del 96%. La supervivencia global fue de 58 meses y la incidencia acumulada a 5 años de muertes relacionadas con el cáncer fue del 8% (95% CI 3-15%). Hasta un 49% de los pacientes experimentaron al menos una toxicidad, de los cuales el 32% fueron de grado 1, el 14% grado 2 y el 1% grado 3. Dos pacientes (1%) fueron sometidos a diálisis. La pérdida mediana de TFGe fue de 7 ml/min (IQR -17; 0) en el último seguimiento.

El estudio clínico propuesto implica un método de administración de dosis de vanguardia y una planificación de tratamiento precisa. La conformación de alta dosis y la precisión de la imagen en tiempo real para la identificación y ajuste del objetivo durante el tratamiento garantizan la validez de este enfoque.

El tratamiento se realizará de acuerdo con las pautas actuales. Para la enfermedad primaria, la radioterapia definitiva utilizando SBRT se considerará como una opción de tratamiento para candidatos no óptimos para cirugía, para pacientes con tumores T1 (<10 cm de diámetro, según el ensayo FASTRACK II). La SBRT se administrará utilizando 1-5 fracciones. Las opciones de dosis y fraccionamiento intentarán mantener la dosis biológicamente efectiva (BED) en ≥80 Gy asumiendo una relación α/β de 10 debido a su asociación con un mejor control local.

Este es un estudio clínico prospectivo, intervencionista, monocéntrico, de SBRT para tumores renales primarios o secundarios, administrando desde 25-26 Gy/1 fracción hasta 40-50 Gy/5 fracciones (según el tamaño del tumor), utilizando CyberKnife con seguimiento de fiduciales. El objetivo principal es la reducción de la toxicidad aguda y tardía, debido a la máxima precisión del tratamiento. Los objetivos secundarios se refieren al control locorregional y a distancia, la supervivencia global y específica, y la calidad de vida.

El estudio planea inscribir a un total de 60 pacientes, necesarios para el análisis de toxicidad ≥ G2, según el diseño del estudio, y con una compensación del 20% por posibles abandonos.