Stereotactische lichaamsradiotherapie met continue tracking voor primaire en secundaire nierkanker (SBRTRC)

Niercelcarcinoom (RCC) is het achtste meest gediagnosticeerde kanker in Europa, met een stijgende incidentie, vooral bij oudere patiënten. De standaardbehandeling voor operabele patiënten met primair RCC is chirurgische resectie, maar niet alle patiënten zijn geschikte kandidaten voor een operatie. Alternatieve benaderingen, zoals thermische ablatie, hebben aanzienlijke beperkingen, zoals verminderde effectiviteit voor grotere tumoren (>3-4 cm) en tumoren nabij de nierhilus.

Traditioneel wordt radiotherapie (RT) niet beschouwd als een effectieve behandeling voor RCC vanwege de vermeende radioresistentie. Hoge dosis radiotherapie bij RCC leidt zowel tot directe kankerceldood als indirecte kankerdood door verstoring van de bloedvaten.

Het paradigma van radioresistentie is aanzienlijk verschoven met de komst van stereotactische lichaamsradiotherapie/ablatieve radiotherapie (SBRT/SABR), die veelbelovende effectiviteit heeft aangetoond in lokale controle met behoud van nierfunctie. De radio-gevoeligheid varieert in laboratoriumstudies, met lage α/β-waarden (2,6 Gy - 6,9 Gy), waardoor RCC-lijnen gevoeliger zijn voor grotere fracties van bestraling.

SBRT is niet-invasief, levert hoge doses met precisie, met een steile dosisgradiënt over een klein aantal behandelsessies. Deze benadering heeft recent veelbelovende lokale controle (LC) en aanvaardbare toxiciteit aangetoond, zelfs voor grote tumoren.

IROCK (het International Radiosurgery Consortium of the Kidney) omvatte 223 patiënten uit negen instellingen, met een mediane follow-up van 30 maanden. Er werd geen verschil in LC en toxiciteit waargenomen tussen patiënten die een enkele fractie SBRT kregen van 25 Gy (bereik 14-26 Gy) en meerdere fracties SBRT met een mediaan van 40 Gy (bereik 24-70 Gy) in vier fracties.

In 2022 rapporteerde IROCK de 5-jaarsresultaten van 190 patiënten met primair RCC. Het cumulatieve percentage lokale mislukking na 7 jaar was 8,4%, zonder significant verschil in de incidentie van graad ≥2 tussen enkele fractie SBRT (5%) en multi-fractie SBRT (6%).

De TransTasman Radiation Oncology Group (TROG) 15.03 FASTRACK II-studie was een niet-gerandomiseerde, fase 2, multicentrische studie met 71 patiënten ingeschreven, waarvan 70 SBRT ondergingen. De behandeling werd uitgevoerd volgens tumorgrootte, waarbij 23 patiënten (33%) een enkele fractiedosis van 26 Gy kregen (voor tumoren ≤ 4 cm) en 47 patiënten 42 Gy in 3 fracties (voor tumoren >4 en ≤10 cm). De mediane follow-up was 43 maanden. Lokale controle was 100%, zonder waargenomen lokale mislukkingen tijdens het studieprotocol. Kankerspecifieke overleving was 100%, terwijl vrijheid van uitzaaiingen 97% was na 36 maanden. Algehele overleving was 82% na 36 maanden. SBRT werd goed verdragen zonder graad 4 of 5 bijwerkingen. De systematische review uitgevoerd voor de International Society of Stereotactic Radiosurgery (ISRS)-richtlijnen analyseerde 36 studies met 822 patiënten. De mediane LC was 94,1% (bereik 70-100%), 5-jaars progressievrije overleving was 80,5% (bereik 72-92%), en 5-jaars algehele overleving was 77,2%. SBRT was geassocieerd met minimale impact op nierfunctie, waarbij slechts 3,9% van de patiënten dialyse nodig had na behandeling in de studies. Abancourt et al. analyseerden 144 patiënten behandeld tussen 2008 en 2020, voornamelijk met 26 Gy/1 fractie en 42 Gy/3 fracties, en met een mediane follow-up van 43 maanden (IQR 24-81,2) was de lokale controle na 5 jaar 96%. Algehele overleving was 58 maanden en de cumulatieve incidentie van kanker gerelateerde sterfte na 5 jaar was 8% (95% CI 3-15%). Zoveel als 49% van de patiënten ervoer ten minste één toxiciteit, waarvan 32% graad 1, 14% graad 2 en 1% graad 3. Twee patiënten (1%) ondergingen dialyse. Mediane eGFR-afname was 7 ml/min (IQR -17; 0) bij de laatste follow-up.

De voorgestelde klinische studie omvat een geavanceerde dosisleveringsmethode en een precieze behandelplanning. De hoge-dosisconformatie en real-time beeldvormingsnauwkeurigheid voor doelidentificatie en aanpassing tijdens de behandeling zorgen voor de geldigheid van deze benadering.

De behandeling wordt uitgevoerd volgens de huidige richtlijnen. Voor primaire ziekte zal definitieve radiotherapie met SBRT worden overwogen als behandeloptie voor niet-optimale chirurgische kandidaten, voor patiënten met T1-tumoren (<10 cm in diameter, volgens de FASTRACK II-studie). SBRT wordt geleverd met 1-5 fracties. Dosis- en fractie-opties zullen proberen de biologisch effectieve dosis (BED) op ≥80 Gy te houden, uitgaande van een α/β-ratio van 10 vanwege de associatie met verbeterde lokale controle.

Dit is een prospectieve, interventionele, monocentrische, klinische studie van SBRT voor primaire of secundaire niertumoren, leverend van 25-26 Gy/1 fractie tot 40-50 Gy/5 fracties (volgens tumorgrootte), met gebruik van CyberKnife met fiducial-tracking. Het primaire doel is vermindering van acute en late toxiciteit, vanwege de maximale precisie van de behandeling. Secundaire doelstellingen betreffen lokaal-regionale en uitzaaiingscontrole, algehele en specifieke overleving, kwaliteit van leven.

De studie plant in totaal 60 patiënten in te schrijven, nodig voor de ≥ G2 toxiciteitsanalyse, volgens het studiedesign, en met 20% compensatie voor mogelijke uitvallers.