Radioterapia Stereotassica Corporea con Monitoraggio Continuo per il Carcinoma Renale Primario e Secondario (SBRTRC)

Il carcinoma a cellule renali (CCR) è l'ottavo tumore più comune diagnosticato in Europa, con un'incidenza in aumento, in particolare nei pazienti anziani. Il trattamento standard per i pazienti operabili con CCR primario è la resezione chirurgica, tuttavia, non tutti i pazienti sono candidati idonei per la chirurgia. Approcci alternativi, come l'ablazione termica, presentano limitazioni significative, come una ridotta efficacia per tumori di dimensioni maggiori (>3-4 cm) e per quelli situati in prossimità dell'ilo renale.

Tradizionalmente, la radioterapia (RT) non è stata considerata un trattamento efficace per il CCR a causa della sua presunta radioresistenza. La radioterapia ad alte dosi per il CCR porta sia alla morte diretta delle cellule tumorali che alla morte indiretta del cancro per interruzione della vascolarizzazione.

Il paradigma della radioresistenza è cambiato significativamente con l'avvento della radioterapia corporea stereotassica/radioterapia ablativa (SBRT/SABR), che ha dimostrato un'efficacia promettente nel controllo locale preservando la funzione renale. La radiosensibilità varia negli studi di laboratorio, con valori α/β bassi (2,6 Gy - 6,9 Gy), quindi le linee di CCR rispondono meglio all'aumento della dimensione della frazione di radiazione.

La SBRT è non invasiva, somministra alte dosi con precisione, utilizzando un gradiente di dose ripido in un numero ridotto di sedute di trattamento. Questo approccio ha recentemente dimostrato un controllo locale (LC) promettente e una tossicità accettabile, anche per tumori di grandi dimensioni.

IROCK (il Consorzio Internazionale di Radiosurgery del Rene) ha incluso 223 pazienti provenienti da nove istituzioni, con un follow-up mediano di 30 mesi. Non è stata osservata alcuna differenza nel LC e nella tossicità tra i pazienti che hanno ricevuto SBRT in frazione singola a 25 Gy (intervallo 14-26 Gy) e SBRT in frazioni multiple a una mediana di 40 Gy (intervallo 24-70 Gy) in quattro frazioni.

Nel 2022, IROCK ha riportato gli esiti a 5 anni di 190 pazienti con CCR primario. Il tasso cumulativo di fallimento locale a 7 anni è stato dell'8,4%, senza differenze significative nell'incidenza di grado ≥2 tra SBRT a frazione singola (5%) e SBRT a frazioni multiple (6%).

Lo studio TROG (TransTasman Radiation Oncology Group) 15.03 FASTRACK II è stato uno studio non randomizzato, di fase 2, multicentrico con 71 pazienti arruolati, e 70 hanno subito SBRT. Il trattamento è stato somministrato in base alle dimensioni del tumore, con 23 pazienti (33%) che hanno ricevuto una dose in frazione singola di 26 Gy (per tumori ≤ 4 cm) e 47 pazienti che hanno ricevuto 42 Gy in 3 frazioni (per tumori >4 e ≤10 cm). Il follow-up mediano è stato di 43 mesi. Il controllo locale è stato del 100%, senza fallimenti locali osservati durante il protocollo di studio. La sopravvivenza specifica per cancro è stata del 100%, mentre la libertà da fallimento a distanza è stata del 97% a 36 mesi. La sopravvivenza globale è stata dell'82% a 36 mesi. La SBRT è stata ben tollerata senza eventi avversi di grado 4 o 5. La revisione sistematica condotta per le linee guida della Società Internazionale di Radiosurgery Stereotassica (ISRS) ha analizzato 36 studi con 822 pazienti. Il LC mediano è stato del 94,1% (intervallo 70-100%), la sopravvivenza libera da progressione a 5 anni è stata dell'80,5% (intervallo 72-92%) e la sopravvivenza globale a 5 anni è stata del 77,2%. La SBRT è stata associata a un impatto minimo sulla funzione renale, con solo il 3,9% dei pazienti che ha richiesto dialisi post-trattamento negli studi. Abancourt et al. hanno analizzato 144 pazienti trattati tra il 2008 e il 2020, principalmente con 26 Gy/1 frazione e 42 Gy/3 frazioni, e con un follow-up mediano di 43 mesi (IQR 24-81,2) il controllo locale a 5 anni è stato del 96%. La sopravvivenza globale è stata di 58 mesi e l'incidenza cumulativa a 5 anni di decessi correlati al cancro è stata dell'8% (95% CI 3-15%). Fino al 49% dei pazienti ha sperimentato almeno una tossicità, di cui il 32% di grado 1, il 14% di grado 2 e l'1% di grado 3. Due pazienti (1%) hanno subito dialisi. La perdita mediana di eGFR è stata di 7 ml/min (IQR -17; 0) all'ultimo follow-up.

Lo studio clinico proposto coinvolge un metodo di erogazione della dose all'avanguardia e una pianificazione del trattamento precisa. La conformazione ad alte dosi e l'accuratezza dell'imaging in tempo reale per l'identificazione e l'aggiustamento del bersaglio durante il trattamento garantiscono la validità di questo approccio.

Il trattamento sarà eseguito secondo le linee guida attuali. Per la malattia primaria, la radioterapia definitiva utilizzando SBRT sarà considerata un'opzione di trattamento per candidati non ottimali per la chirurgia, per pazienti con tumori T1 (<10 cm di diametro, secondo lo studio FASTRACK II). La SBRT sarà somministrata utilizzando 1-5 frazioni. Le opzioni di dose e frazionamento cercheranno di mantenere la dose biologicamente efficace (BED) a ≥80 Gy assumendo un rapporto α/β di 10 a causa dell'associazione con un miglior controllo locale.

Questo è uno studio clinico prospettico, interventistico, monocentrico di SBRT per tumori renali primari o secondari, somministrando da 25-26 Gy/1 frazione a 40-50 Gy/5 frazioni (in base alle dimensioni del tumore), utilizzando CyberKnife con tracciamento fiduciale. L'obiettivo primario è la riduzione della tossicità acuta e tardiva, grazie alla massima precisione del trattamento. Gli obiettivi secondari riguardano il controllo loco-regionale e a distanza, la sopravvivenza globale e specifica, la qualità della vita.

Lo studio prevede di arruolare un totale di 60 pazienti, necessari per l'analisi della tossicità ≥ G2, secondo il disegno dello studio, e con un compenso del 20% per potenziali abbandoni.