Stereotaktyczna Radioterapia Ciała z Ciągłym Śledzeniem dla Pierwotnego i Wtórnego Raka Nerki (SBRTRC)

Rak jasnokomórkowy nerki (RCC) jest ósmym najczęściej diagnozowanym nowotworem w Europie, o rosnącej częstości występowania, szczególnie u starszych pacjentów. Standardową metodą leczenia u pacjentów z pierwotnym RCC, którzy kwalifikują się do operacji, jest resekcja chirurgiczna, jednak nie wszyscy pacjenci są odpowiednimi kandydatami do zabiegu chirurgicznego. Alternatywne podejścia, takie jak termoablacja, mają istotne ograniczenia, jak zmniejszona skuteczność dla większych guzów (>3-4 cm) i tych zlokalizowanych w pobliżu wnęki nerki.

Tradycyjnie radioterapia (RT) nie była uważana za skuteczne leczenie RCC ze względu na postrzeganą radiooporność. Wysokodawkowa radioterapia RCC prowadzi zarówno do bezpośredniej śmierci komórek nowotworowych, jak i pośredniej śmierci nowotworu z powodu uszkodzenia naczyń krwionośnych.

Paradygmat radiooporności zmienił się znacząco wraz z pojawieniem się stereotaktycznej radioterapii ciała/ablacyjnej radioterapii stereotaktycznej (SBRT/SABR), która wykazała obiecującą skuteczność w kontroli miejscowej przy zachowaniu funkcji nerek. Radiowrażliwość jest różna w badaniach laboratoryjnych, z niskimi wartościami α/β (2,6 Gy - 6,9 Gy), dlatego linie RCC są bardziej wrażliwe na zwiększoną wielkość frakcji napromieniania.

SBRT jest nieinwazyjna, dostarcza wysokie dawki z precyzją, wykorzystując stromy gradient dawki w niewielkiej liczbie sesji leczenia. To podejście ostatnio wykazało obiecującą kontrolę miejscową (LC) i akceptowalną toksyczność, nawet dla dużych guzów.

IROCK (Międzynarodowe Konsorcjum Radiochirurgii Nerki) objęło 223 pacjentów z dziewięciu ośrodków, z medianą czasu obserwacji 30 miesięcy. Nie zaobserwowano różnicy w LC i toksyczności między pacjentami otrzymującymi SBRT w pojedynczej frakcji 25 Gy (zakres 14-26 Gy) a SBRT w wielu frakcjach z medianą 40 Gy (zakres 24-70 Gy) w czterech frakcjach.

W 2022 roku IROCK przedstawił 5-letnie wyniki 190 pacjentów z pierwotnym RCC. 7-letnia skumulowana częstość niepowodzenia miejscowego wyniosła 8,4%, bez istotnej różnicy w częstości występowania stopnia ≥2 między SBRT w pojedynczej frakcji (5%) a SBRT w wielu frakcjach (6%).

Badanie TROG 15.03 FASTRACK II grupy TransTasman Radiation Oncology Group (TROG) było nierandomizowanym, fazy 2, wieloośrodkowym badaniem z 71 włączonymi pacjentami, z czego 70 przeszło SBRT. Leczenie było prowadzone zgodnie z wielkością guza, przy czym 23 pacjentów (33%) otrzymało dawkę w pojedynczej frakcji 26 Gy (dla guzów ≤ 4 cm), a 47 pacjentów otrzymało 42 Gy w 3 frakcjach (dla guzów >4 i ≤10 cm). Mediana czasu obserwacji wyniosła 43 miesiące. Kontrola miejscowa wyniosła 100%, bez zaobserwowanych niepowodzeń miejscowych podczas protokołu badania. Przeżycie swoiste dla nowotworu wyniosło 100%, podczas gdy wolność od niepowodzeń odległych wyniosła 97% w 36 miesiącach. Całkowite przeżycie wyniosło 82% w 36 miesiącach. SBRT była dobrze tolerowana, bez zdarzeń niepożądanych stopnia 4 lub 5. Przegląd systematyczny przeprowadzony dla wytycznych International Society of Stereotactic Radiosurgery (ISRS) przeanalizował 36 badań z 822 pacjentami. Mediana LC wyniosła 94,1% (zakres 70-100%), 5-letnie przeżycie wolne od progresji 80,5% (zakres 72-92%), a 5-letnie całkowite przeżycie 77,2%. SBRT wiązała się z minimalnym wpływem na funkcję nerek, z zaledwie 3,9% pacjentów wymagających dializ po leczeniu w różnych badaniach. Abancourt i wsp. przeanalizowali 144 pacjentów leczonych w latach 2008-2020, głównie z 26 Gy/1 frakcją i 42 Gy/3 frakcjami, przy medianie czasu obserwacji 43 miesiące (IQR 24-81,2); kontrola miejscowa w 5 latach wyniosła 96%. Całkowite przeżycie wyniosło 58 miesięcy, a 5-letnia skumulowana częstość zgonów związanych z nowotworem 8% (95% CI 3-15%). Aż 49% pacjentów doświadczyło co najmniej jednej toksyczności, z czego 32% było stopnia 1, 14% stopnia 2 i 1% stopnia 3. Dwóch pacjentów (1%) przeszło dializy. Utrata mediany eGFR wyniosła 7 ml/min (IQR -17; 0) przy ostatniej kontroli.

Proponowane badanie kliniczne obejmuje nowoczesną metodę dostarczania dawki i precyzyjne planowanie leczenia. Wysoka konformacja dawki i dokładność obrazowania w czasie rzeczywistym do identyfikacji i korekty celu podczas leczenia zapewniają ważność tego podejścia.

Leczenie będzie prowadzone zgodnie z aktualnymi wytycznymi. Dla choroby pierwotnej radykalna radioterapia z użyciem SBRT będzie rozważana jako opcja leczenia dla nieoptymalnych kandydatów do operacji, dla pacjentów z guzami T1 (<10 cm średnicy, zgodnie z badaniem FASTRACK II). SBRT będzie dostarczana z użyciem 1-5 frakcji. Opcje dawki i frakcjonowania będą dążyć do utrzymania biologicznie skutecznej dawki (BED) na poziomie ≥80 Gy, przy założeniu stosunku α/β 10 ze względu na związek z poprawą kontroli miejscowej.

Jest to prospektywne, interwencyjne, jednocentrowe badanie kliniczne SBRT dla pierwotnych lub wtórnych guzów nerek, dostarczające od 25-26 Gy/1 frakcji do 40-50 Gy/5 frakcji (zgodnie z wielkością guza), z użyciem CyberKnife ze śledzeniem znaczników. Głównym celem jest redukcja toksyczności ostrej i późnej, dzięki maksymalnej precyzji leczenia. Cele drugorzędne dotyczą kontroli miejscowo-regionalnej i odległej, przeżycia całkowitego i swoistego, jakości życia.

Badanie planuje włączenie łącznie 60 pacjentów, potrzebnych do analizy toksyczności ≥ G2, zgodnie z projektem badania, z 20% rekompensatą za potencjalne wycofania.